2014 ADA糖尿病指南要點(diǎn)解析

沈 蕾，裴 育，巴建明（解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100853）

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2014 ADA糖尿病指南要點(diǎn)解析

沈 蕾，裴 育，巴建明（解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100853）

美國糖尿病學(xué)會每年均發(fā)布最新糖尿病診療指南，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將相關(guān)知識點(diǎn)進(jìn)行更新。本文列出2014版糖尿病指南更新要點(diǎn)并做淺析，內(nèi)容包括糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、代謝控制目標(biāo)、生活方式干預(yù)、降糖藥物的應(yīng)用、自我血糖監(jiān)測等方面，以助于臨床醫(yī)生更好地學(xué)習(xí)、理解及應(yīng)用指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

指南；糖尿病；美國糖尿病學(xué)會；更新

美國糖尿病學(xué)會（American Diabetes Association，ADA）發(fā)布的2014年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)，旨在為醫(yī)生、患者、研究人員、費(fèi)用支付者以及其他感興趣者提供糖尿病相關(guān)的知識理念、總體治療目標(biāo)方案、療效評估方法手段等信息。2014版ADA糖尿病指南正文包含以下十個部分：1）診斷和分型；2）無癥狀患者中糖尿病的篩查；3）妊娠糖尿病的篩查與診斷；4）預(yù)防/延緩2型糖尿病的發(fā)生；5）糖尿病的治療；6）糖尿病慢性并發(fā)癥的預(yù)防與治療；7）常見伴發(fā)疾病的評估；8）特殊人群糖尿病的治療；9）特殊狀況下糖尿病的處理；10）糖尿病治療策略的持續(xù)改進(jìn)[1]。

雖然新指南在糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及篩查等方面基本沿用了既往推薦標(biāo)準(zhǔn)，但是隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷涌現(xiàn)與累積，相關(guān)知識點(diǎn)漸進(jìn)演變，部分診療標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)進(jìn)行了相應(yīng)更新。本文主要針對診斷標(biāo)準(zhǔn)、控制目標(biāo)、生活方式干預(yù)以及降糖藥物等方面予以回顧與解析，以利于臨床醫(yī)生更好地學(xué)習(xí)、理解及應(yīng)用指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 糖尿病診斷 標(biāo)準(zhǔn)與篩查

1.1 2型糖尿病

2型糖尿病是在胰島素抵抗持續(xù)存在的背景下胰島素漸進(jìn)性分泌不足引發(fā)。血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：空腹血糖（FPG）≥126 mg·dl-1（7.0 mmol·L-1）；或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），相當(dāng)于包含了75 g無水葡萄糖的糖負(fù)荷后2小時血糖（2 hPG）≥ 200 mg·dl-1（11.1 mmol·L-1）；具有高血糖典型癥狀或存在高血糖危象者，隨機(jī)血糖≥200 mg·dl-1（11.1 mmol·L-1）。缺乏明確的高血糖典型癥狀患者，應(yīng)重復(fù)檢驗(yàn)以證實(shí)結(jié)果。除血糖外，自2010年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)正式將糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%納入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，新指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)HbA1c必須在實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，使用糖尿病控制和并發(fā)癥臨床研究（DCCT）中的檢驗(yàn)方法，由美國糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃組織（NGSP）進(jìn)行認(rèn)證以及標(biāo)準(zhǔn)化。2013年我國糖尿病指南尚未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，是鑒于HbA1c檢測在我國尚不普遍，檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測定的質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。但對于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法，有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0% ～ 6.0%的醫(yī)院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考[2]。

1.2 1型糖尿病

1型糖尿病由β細(xì)胞破壞引起，通常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。其他特殊類型糖尿病病因較為復(fù)雜，如遺傳性β細(xì)胞功能缺陷或胰島素作用缺陷、胰腺外分泌疾病累及內(nèi)分泌功能，以及藥物或化學(xué)因素等原因。其診斷均等同于2型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。新指南僅在1型糖尿病的篩選中，更新為告知1型糖尿病患者的親屬，有機(jī)會轉(zhuǎn)診于臨床研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行1型糖尿病風(fēng)險的篩選評估，且未強(qiáng)調(diào)相關(guān)抗體檢測。

1.3 妊娠糖尿病（GDM）

妊娠糖尿病為妊娠期間診斷的糖尿病，新指南將GDM的診斷方法，由一步法修正為一步法/兩步法選擇使用[3]。GDM一步篩查法是指：妊娠24 ～ 28周行75 g OGTT進(jìn)行診斷，分別測定FPG及糖負(fù)荷后1 h、2 h血糖水平，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖5.1 mmol·L-1、1 h血糖10.0 mmol·L-1、2 h血糖8.5 mmol·L-1，血糖值超過上述任何一項(xiàng)指標(biāo)即可確診為GDM[4-5]。國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）及世界衛(wèi)生組織（WHO）支持采用一步法，一步法能識別更多的GDM患者，這種方法在歐洲普遍應(yīng)用。我國衛(wèi)生部2011年7月1日發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中采用了一步篩查法，2013版中國2型糖尿病防治指南中也做了相同的推薦。

GDM兩步篩查法是指：妊娠24 ～ 28周先做50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行初步篩查（第一步），口服50 g葡萄糖，1 h后抽血化驗(yàn)血糖，血糖水平≥10.0 mmol·L-1者，需再次空腹行100 g糖耐量試驗(yàn)（第二步），測定3 h血糖水平，若血糖水平超過7.8 mmol·L-1即可確診為GDM[3]。這種方法仍然是一種可行的方法，并受到美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）的推薦，目前美國臨床實(shí)踐中也普遍采用該法進(jìn)行GDM的篩查與診斷。近期，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）更新妊娠期糖尿病（GDM）治療指南，也建議用兩步法來診斷GDM。ACOG表示，如用一步篩查法，GDM的“患病率”將增加2 ～ 3倍。

ADA一直支持并推薦由國際糖尿病與妊娠研究組2010年所修訂的GDM一步篩查法。而ADA在2014版新指南中修改了觀點(diǎn)，認(rèn)為目前并無足夠證據(jù)支持一步篩查法優(yōu)于美國國立衛(wèi)生研究院2013年3月所推薦的兩步篩查法。鑒于目前各指南有關(guān)“何為妊娠糖尿病患者篩查的最佳方法”尚未達(dá)成共識，所以對兩種方法均做推薦，建議依然遵循個體化的原則，視患者具體情況兩種方法選擇使用，以達(dá)到最佳診療目標(biāo)。

2 代謝控制目標(biāo)

降糖治療：對于絕大多數(shù)非妊娠成人糖尿病患者，指南推薦HbA1c的控制目標(biāo)依然為＜ 7.0%；但同時強(qiáng)調(diào)個體化原則，對于某些患者可嚴(yán)格地將HbA1c控制于＜ 6.5%；對于兒童、老年、糖尿病病史長、有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命受限、有嚴(yán)重微血管或大血管病并發(fā)癥、伴發(fā)多種合并癥，以及盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、合理的血糖檢測以及應(yīng)用了多種有效劑量的降糖藥物包括胰島素，血糖仍難以達(dá)到通常的目標(biāo)者，放寬血糖的控制至HbA1c ＜ 8.0%可能更為合理[6]。

患者的血糖控制目標(biāo)，餐前血糖70 ～ 130 mg·dl-1（3.9 ～ 7.2 mmol·L-1），餐后＜ 180 mg·dl-1（＜ 10.0 mmol·L-1），目標(biāo)應(yīng)依據(jù)病情個體化制定。住院胰島素治療的危重患者：建議大多數(shù)控制在140 ～ 180 mg·dl-1（7.8 ～ 10.0 mmol·L-1）；某些患者更嚴(yán)格的目標(biāo)如110 ～140 mg·dl-1（6.1 ～ 7.8 mmol·L-1）可能更為合適。住院非危重患者：血糖控制具體目標(biāo)尚無明確證據(jù)，如果用胰島素治療，餐前血糖目標(biāo)一般應(yīng)＜ 7.8 mmol·L-1，隨機(jī)血糖＜ 10.0 mmol·L-1是合理的，以前嚴(yán)格控制血糖穩(wěn)定的患者可制定更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)；合并嚴(yán)重并發(fā)病的患者，寬松的血糖目標(biāo)可能合適。對于GDM及糖尿病合并妊娠，考慮到母嬰結(jié)局，應(yīng)酌情更嚴(yán)格控制血糖[7]。

血壓控制目標(biāo)：糖尿病患者血壓控制目標(biāo)值為＜140/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）[8-11]，不額外增加治療負(fù)擔(dān)的年輕患者可考慮降至＜ 130/80 mm Hg。血壓 ＞ 120/80 mm Hg者即應(yīng)開始生活方式干預(yù)，血壓 ＞140/80 mm Hg者應(yīng)啟用藥物治療。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物。至少一種降壓藥物需放在睡前服用。同時指南特別強(qiáng)調(diào)在不合并高血壓和白蛋白排泄率＜ 30 mg/24 h的糖尿病患者中，應(yīng)用ACEI/ARB來預(yù)防糖尿病腎病不再常規(guī)推薦。GDM及糖尿病合并妊娠者可應(yīng)用甲基多巴、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂定及哌唑嗪控制血壓，目標(biāo)值為（110 ～ 129）/（65 ～ 79） mm Hg。

血脂控制目標(biāo)：糖尿病患者應(yīng)每年測定空腹血脂譜，對于已有明確的心血管疾病（CVD）的患者，無論血脂是否超過正常值范圍，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，直接啟用他汀類藥物治療[12]；年齡≥40歲無CVD者，若存在1項(xiàng)以上CVD危險因素，如CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常、蛋白尿，也推薦他汀類藥物應(yīng)用。對于低風(fēng)險的糖尿病患者（如年齡在40歲以下且無CVD者），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目標(biāo)為 ＜ 100 mg·dl-1（2.6 mmol·L-1）；合并CVD者LDL-C目標(biāo)值 ＜ 70 mg·dl-1（1.8 mmol·L-1）；如果應(yīng)用最大可耐受劑量的他汀類藥物仍不能達(dá)標(biāo)者，LDL-C降低基線的30% ～ 40%可作為另一治療目標(biāo)。甘油三酯（TG）的控制目標(biāo)為 ＜ 150 mg·dl-1（1.7 mmol·L-1）；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）控制目標(biāo)為男性 ＞ 40 mg·dl-1（1.0 mmol·L-1），女性 ＞ 50 mg·dl-1（1.3 mmol·L-1）；上述指標(biāo)中以LDL-C達(dá)標(biāo)最為關(guān)鍵。此外，由于臨床試驗(yàn)未能證實(shí)降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠帶來更多心血管獲益，故不推薦。

3 生活方式干預(yù)

健康飲食、適當(dāng)運(yùn)動、保持適宜體重是糖尿病管理的重要組成部分。新指南在2013版首次新增醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）的基礎(chǔ)上，再次擴(kuò)充篇幅，強(qiáng)調(diào)針對所有1型和2型糖尿病患者，營養(yǎng)治療均為整體治療計劃中的一個有效組分[13]。糖尿病前期及糖尿病患者需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，優(yōu)先考慮由熟悉糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的注冊營養(yǎng)師提供指導(dǎo)。

鼓勵糖尿病或糖尿病前期兒童進(jìn)行每日至少60 min的體力活動。糖尿病成人患者應(yīng)該每周至少進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（達(dá)到最大心率的50% ～ 70%），每周至少3天運(yùn)動以及不能連續(xù)超過2天無運(yùn)動。無禁忌時，鼓勵2型糖尿病成人患者每周進(jìn)行至少2次的抗阻運(yùn)動[14]。

已有證據(jù)證實(shí)，中等程度的體重減輕，對于糖尿病病程較短的患者可臨床獲益，故建議持續(xù)的強(qiáng)化生活方式干預(yù)。而對于食物的選擇，目前尚無一個理想的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪來源的熱量配比，2014版新指南已摒棄原有的“對于超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險的個體，為減輕體重，需攝入低碳水化合物飲食、低脂能量飲食，監(jiān)測其血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝入（有腎病患者）情況，并及時調(diào)整降糖治療方案”。并建議保持一種健康飲食方式的同時減少能量的攝入，以 促進(jìn)體重的減輕。指南特別強(qiáng)調(diào)個體化原則，其內(nèi)容重點(diǎn)關(guān)注整體飲食模式及患者的喜好，而非特定的膳食處方，各種飲食方式（不同的食物或食物組的組合）均可用于糖尿病治療。當(dāng)推薦一種飲食方式優(yōu)于另一種時，需考慮個人喜好（如傳統(tǒng)、文化、宗教、健康信念和目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)）和代謝目標(biāo)，制定個體化治療方案。

此外2013版指南中，糖尿病合并慢性腎病患者應(yīng)給予低蛋白飲食，慢性腎功能不全早期患者蛋白質(zhì)適宜攝入量0.8 ～ 1.0 g·kg-1，達(dá)到腎功能不全晚期的患者蛋白質(zhì)適宜攝入量0.8 g·kg-1。2014版指南對這一推薦予以了否定，指出對于患有糖尿病及糖尿病腎病（尿白蛋白 ＞ 30 mg/24 h）的患者，不推薦低于正常飲食蛋白量的低蛋白飲食，因?yàn)榈偷鞍罪嬍巢⒉荒芨纳蒲堑目刂啤⑿难芪ｋU因素的控制或腎小球?yàn)V過率（GFR）下降的進(jìn)程[15]。

4 降糖藥物的應(yīng)用

2014版新指南中降糖藥物治療部分與2013版相比沒有大的改動，1型糖尿病仍然推薦胰島素治療，多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該用多次胰島素皮下注射（MDI），即每天進(jìn)行3 ～ 4次基礎(chǔ)和餐前胰島素注射，或應(yīng)用胰島素泵進(jìn)行持續(xù)皮下胰島素注射（CSII）。大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該得到教育，學(xué)會根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖以及預(yù)期的運(yùn)動量匹配調(diào)整餐前胰島素劑量。且使用胰島素類似物可能會降低1型糖尿病患者低血糖的風(fēng)險。

2型糖尿病仍然推薦的是ADA-EASD大型聯(lián)合研究推薦的降糖藥物選擇方案。考慮到有效降糖、低血糖風(fēng)險小、不增加體重以及價格低廉等優(yōu)勢，沒有用藥禁忌以及胃腸道可耐受的2型糖尿病患者，二甲雙胍依然是一線治療的最佳選擇[16]。

如果非胰島素單藥最大耐受劑量治療3個月以上不能達(dá)到或維持HbA1c的目標(biāo)，即加用第二種藥物聯(lián)合治療，包括其他口服降糖藥物、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑或胰島素。以往推薦非胰島素藥物的單用治療“3 ～ 6個月”無效方可加用第二種藥物。二線口服降糖藥物包括胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類藥物以及DPP-4抑制劑，與國內(nèi)指南不同，ADA指南口服降糖藥物中并沒有收錄α-葡萄糖苷酶抑制劑。

由于2型糖尿病的進(jìn)行性進(jìn)展特征，胰島功能的逐漸衰退，大多數(shù)2型糖尿病患者最終需要加用胰島素治療。對于新診斷的2型糖尿病患者，如合并明顯的高血糖癥狀和/或明顯升高的血糖及HbA1c水平，可考慮直接起始胰島素治療，合用或不合用其他藥物。

所有上述治療均應(yīng)以患者為中心，方案選擇時應(yīng)考慮藥物療效、價格、可能的副作用，對體重的影響、患者伴發(fā)疾病、低血糖發(fā)生風(fēng)險，甚至患者的偏愛等因素。

5 重視血糖監(jiān)測

2014版新指南更加重視血糖監(jiān)測的重要性，雖然血糖監(jiān)測并不能直接降低血糖水平，但此舉所提供的實(shí)時血糖信息，為降糖方案的合理調(diào)節(jié)及患者的自我管理提供了重要依據(jù)，達(dá)到了促進(jìn)降糖的實(shí)際效果[17]。新指南提到，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)了在動態(tài)血糖監(jiān)測儀（CGM）中增加低血糖時自動暫停胰島素泵輸注的功能。ASPIRE試驗(yàn)研究了247例年齡大于16歲的糖尿病患者，結(jié)果顯示，胰島素泵擁有了低血糖時自動暫停輸注功能后，可顯著降低夜間低血糖發(fā)生率，與此同時，糖化血紅蛋白水平卻并沒有增加[18]。這些證據(jù)均證實(shí)了血糖監(jiān)測對于糖尿病綜合治療具有重要意義，因此患者的自我管理教育不可缺失。

總之，糖尿病是一種復(fù)雜的慢性疾病，除控制血糖外需要持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)、多重危險因素如血壓、血脂的控制、血糖監(jiān)測等綜合策略。患者自我管理的持續(xù)性教育和支持是預(yù)防急性并發(fā)癥和降低遠(yuǎn)期慢性并發(fā)癥風(fēng)險的關(guān)鍵方法。有證據(jù)顯示系統(tǒng)性干預(yù)可改善糖尿病患者的預(yù)后。各種指南的治療推薦標(biāo)準(zhǔn)，仍需應(yīng)用于良好的臨床治療背景中，結(jié)合臨床醫(yī)生的判斷，以及依據(jù)患者的個體需求、并發(fā)病和其他因素進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整及應(yīng)用。

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Brief comments on diabetes guideline 2014 of American Diabetes Association

SHEN Lei, PEI Yu, BA Jian-ming(Department of Endocrinology, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Standards of medical care in diabetes is updated by American Diabetes Association every year. Knowledge points were updated based on new evidence-based literatures. In order to get a better understanding and apply the guideline in clinical practice, we analyzed the knowledge points about diabetes guideline of 2014 version, including the diagnosis of diabetes, metabolic control target, interventions of life style, pharmacological therapy for diabetes and self-monitoring of blood glucose, etc.

Guideline; Diabetes; ADA; Update

R969.4

2014-11-25

2014-12-25）

巴建明，男，主任醫(yī)師，副教授，主要從事內(nèi)分泌代謝病的診治。E-mail： jmba86@yahoo.com

沈蕾，女，主治醫(yī)師，博士，主要從事內(nèi)分泌代謝病的診治。E-mail：shenlei5855@163.com