顱腦術后腦梗死發病因素及防治

陳曉峰 陳寶成

吉林省腦科醫院 四平 136000

腦梗死是常見的腦血管疾病，但顱腦術后腦梗死發病率較低，臨床報道較少，我院2000—2013年共收治14例顱腦術后腦梗死患者，現將相關診治情況分析如下。

1 臨床資料

本組14例，男8例，女6例；年齡48～78歲，平均（63±9.3）歲。發病種類：腦出血6例，小腦出血1例，膠質瘤2例，腦膜瘤3例，顱內動脈瘤2例。既往史：高血壓9例，糖尿病4例，冠心病3例，飲酒吸煙史5例。臨床癥狀：術后早期突然意識障礙6例，偏側肢體活動障礙10例，失語4例，頭痛3例。術前血生化檢查：高血糖4例，高血脂6例；血液流變學檢查：血液黏稠度較高6例。術后腦梗死發生時間：術后腦梗死最早發生于術后24h內1例，2～3d內7例，6d內4例，30d后2例。以術后1周內居多。發生部位：經CT或MR檢查證實，術后腦梗死發生于手術區域附近8例，非手術區域附近6例。

2 討論

2.1 術后腦梗死發病的相關因素 據報道，手術中對腦組織的牽拉、分離、動靜脈損傷和術后血腫等均可造成手術區域附近的腦組織水腫，從而導致腦灌注壓降低，引發局部腦梗死［1-2］。本組1例橋小腦角腦膜瘤，1例左頂葉膠質瘤患者，均在術后3d發現意識變化、失語、肢體癱瘓加重，經頭部CT檢查顯示，手術區周圍腦組織水腫，手術區域附近腦梗死。另1例左小腦半球出血行后顱窩開顱血腫清除術，術后3d出現意識障礙，復查頭部CT證實，發現血腫清除區域周圍腦水腫和腦梗死灶。2例腦出血行開顱去骨瓣減壓血腫清除術，術后第5天意識障礙加重，復查頭部CT后，發現腦梗死。我們分析，手術切除腫瘤或是血腫清除術過程中，有時難免腦組織受到損傷、牽拉或擠壓，推測腦梗死的發生可能與顱腦手術的影響有關。另外，顱腦手術對血管的刺激，可引發腦血管痙攣、狹窄，甚至閉塞［3-4］。有文獻［4］報道，腦動脈瘤夾閉術后載瘤動脈痙攣率可達41%～71%。本組曾有1例右大腦前動脈遠端動脈瘤患者，術后2d，病人突然出現嗜睡，左側肢體活動障礙。復查頭部CT后，發現手術區附近右側腦梗死，考慮可能與大腦前動脈痙攣或閉塞有關。有文獻［5］報道，手術中多種因素可使血液黏稠度及纖維蛋白原水平發生變化，術中輸血也可使血細胞變形性明顯下降，均可影響凝血酶原激活機制，可見顱腦手術患者，手術引發血液成分和凝血機制的改變均有促發術后腦梗死發病的危險因素。腦梗死發病的危險因素是多方面的，主要好發于高齡人群，患者可有高血壓、糖尿病、冠心病、飲酒、吸煙等病史及高血糖、高血脂和血液黏稠度增加等。從本組資料看，患者多為老年，均有多個不同程度的腦梗死發病的危險因素，因此，腦梗死的發病危險因素可能是顱腦術后腦梗死發生的主要因素。

2.2 預防 術后腦梗死嚴重影響患者的預后，因此預防顱腦術后腦梗死發生尤為重要，我們體會：（1）早期預防，手術操作損傷、腦水腫、出血及手術輸血等是術后腦梗死發生的重要因素，因此，首先要提高手術操作的技巧和精確性，避免對腦組織過度牽拉、擠壓，盡力減少腦損傷和出血。其次，術后早期應密切觀察病情變化，注意患者血壓、血糖及血液流變學變化，以便及早發現腦梗死發病的危險因素，針對性地進行早期有效控制。（2）早期診斷，術后早期患者突然出現新的癥狀，發現意識變化，肢體活動障礙或失語等新的局灶體征時，要考慮到術后腦梗死發生的可能。要及早行頭部CT或MR檢查確診。對老年患者，長期臥床，手術遠期或非手術區域附近的腦梗死可能并不是因手術的影響而引發術后腦梗死發病的主要因素。應行頭部CT或MR檢查以除外術后腦梗死，為治療提供依據。（3）早期治療，術后早期要合理選擇用藥，甘露醇能有效預防和減少術后腦水腫。對腦出血或顱內動脈瘤術后，尼莫通在臨床已廣泛應用，可緩解血管痙攣，增加血流量，改善微循環，防止腦細胞缺氧壞死均有較好效果。另外，抗栓抗凝劑的應用對治療腦梗死或腦缺血等可起到明顯作用。（4）早期康復，術后病人病情穩定后，應積極早期康復治療，藥物治療結合早期康復功能訓練，可有效促進腦組織血流量的改善，腦細胞功能和結構的恢復，更好地達到防治術后腦梗死的目的。

［1］Nozuchi S.Three cases of perioperative brain infarction［J］.Marsui，1992，41（3）：468-473.

［2］Powers WJ.Cerbral hemodynamics in ischemic cerebrovascular disease［J］.Ann Neurol，1991，29（3）：231-240.

［3］朱禎卿.腦動脈瘤［M］／／薛慶澄.神經外科學.天津：天津科學技術出版社，1990：354-369.

［4］樊金陵，郭連軍，馬東周.外傷后基底節區腔隙性梗塞21例臨床分析［J］.中華神經外科雜志，1993，9（4）：200-201.

［5］韓學德，劉桐林.外科情況與血液流變學［M］／／趙春亭，趙子文.臨床血液流變學.北京：人民衛生出版社，1997：176-177.