高血壓腦出血82例手術治療體會

趙永雷

廣西大新縣人民醫院外一科 大新 532300

高血壓腦出血，傳統的治療觀念是采取內科保守治療，對于血腫量少的患者，療效尚可，但對于血腫量多，已形成腦疝的患者，療效不滿意，病死率高達50%～60%［1］。20世紀70年代起，隨著CT 的問世和外科技術的發展，手術治療越來越得到神經外科醫師的認可。我科自2005-01—2011-12對82例有手術指征的高血壓腦出血患者進行外科手術治療，取得較好療效，現總結如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組82例，男48例，女34例，年齡35～78歲，平均56．5歲；均有多年高血壓史，部分規律服藥。均為急性起病，多以飲酒、勞累、寒冷、情緒激動為誘因，突發頭痛、嘔吐，偏癱，出現不同程度的意識障礙。入院時意識朦朧9例，淺昏迷28例，中度昏迷36例，深昏迷9例。出血量：幕上30～50mL 36例，51～80mL 16例，80mL以上8例。幕下10～20mL 6例，＞20～30mL 2例，30mL以上1例。出血部位：基底節區47例，皮質下11例，丘腦16例，小腦出血9例。出血破入一側腦室12例，破入雙側腦室7例。

1．2 手術方法 有手術指征的病人給予手術治療，從發病到手術間隔時間：6h以內56例，6～12h21例，12h以上5例。手術分為3種方式：（1）軟通道微創穿刺引流29例：選擇幕上血腫量30～50mL、幕下血腫量10～20mL、出血后6 h以上，且無腦疝形成的病例。采用山東威海村松公司生產的一次性顱腦外引流器，據CT 片所示血腫，經頭皮簡易定位后選取血腫最大層面為穿刺平面，血腫中心為靶點，以到血腫邊緣最近的皮層作為穿刺點；或經額血腫長軸穿刺，由靶點測定到體表投影中心的垂直距離，腦室穿刺選額角穿刺點。局部浸潤麻醉或靜脈加強化麻醉，應用凹槽手錐刺破頭皮，手鉆鉆透顱骨，三棱錐小心謹慎刺破硬腦膜。將引流導管在導引鋼針導引下，向血腫中心穿刺，使引流管側孔置于血腫中心，有陳舊性血樣液流出。拔出導引鋼針，接5mL注射器于引流管，輕輕回抽，分次、緩慢抽吸陳舊性血約總量的10%（新鮮不凝血不行抽吸），固定引流管，接三通閥，接一次性顱腦外引流器，懸掛于床頭，引流器滴壺內滴管末端高于外耳道0～10cm，低位懸掛集液袋，每日注入液化劑尿激酶5萬U 2次。CT 檢查，動態觀察血腫變化，血腫清除80%以上即可拔除引流管。治療過程中，血壓控制在140～160／90～100mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。（2）小骨窗開顱手術25例：采用全麻氣管插管，根據血腫部位和范圍，在額顳頂部作相應的切口，撐開頭皮鉆顱開直徑約3cm 的骨窗，“＋”字切開硬腦膜，選擇血腫距皮層最近的部位進入血腫腔，切開腦皮質長度不超過2cm，腦壓板輕柔牽開腦組織，暴露血腫，直視下清除總量約60%以上，電凝活動出血點，血腫腔覆蓋止血紗布，放置引流管，縫合硬腦膜。血腫破入腦室者行額角側腦室外引流。（3）骨瓣開顱手術28例：對于血腫量＞50 mL、中線結構明顯移位且出現腦疝的患者，采用全麻氣管插管，經顳部、額顳部或外側裂入路幾種方法，選擇非功能區切開腦皮質，腦壓板輕柔牽開腦組織，暴露血腫，盡可能清除血腫，徹底止血，方法同小骨窗開顱手術，硬腦膜減張縫合，同時行去骨瓣減壓。

1．3 術后處理 所有病人術后均給予脫水降顱內壓、止血、神經營養、預防并發癥，尤其肺部感染、消化道出血等；控制血壓、輸氧、維持水電解質及酸堿平衡，給予神經營養等綜合治療。加強護理，預防壓瘡。昏迷3d以上者給予行氣管切開，48h不能進食者放置鼻飼管行腸內營養支持治療。術后1周行高壓氧治療。

2 結果

術后6個月分別對患者行ADL分級法評估：Ⅰ級：完全恢復日常生活9．76%；Ⅱ級：部分恢復日常生活或可獨立進行家庭生活25．6%；Ⅲ級：家庭生活需要他人幫助，可拄拐行走30．5%；Ⅳ級：臥床，不能行走，但意識清楚20．7%；Ⅴ級：植物生存2．44%。82例中死亡9例，占10．97%。

3 討論

高血壓腦出血是嚴重威脅人類健康的常見病、多發病，在我國占急性腦血管病的20%～30%［2］，是腦血管病中病死率較高的疾病，僅20%的患者在發病后6個月能實現生活自理，給眾多家庭造成沉重的經濟負擔。外科手術是治療高血壓腦出血的重要手段，手術的作用主要是盡早清除血腫，減少腦的二次損傷，降低顱內壓，改善腦血循環，促進受壓腦組織盡早恢復，阻止病情惡化，從而挽救生命。影響高血壓腦出血病人預后的因素很多［3］，如發病年齡、GOS 評分、出血量、出血部位、平均動脈壓、手術時機和手術方式等；另外，基礎病較多的患者，如糖尿病、心肺腎功能不全的患者，也是影響病人預后的因素。為降低病死率、致殘率，提高患者生存質量，手術時機的把握和手術方式的選擇及圍手術期的處理至關重要。筆者的體會是，根據病情分級、患者全身情況綜合考慮：（1）對于出血量：幕上30～50 mL，幕下10～20 mL共29例，從發病到手術間隔6h以上，中線結構無明顯偏移，無腦疝形成的患者，意識狀況分級Ⅱ～Ⅲ級，進行軟通道微創穿刺引流。超早期（發病6h內），由于發病時間短，血腫可能不穩定、凝固不完全，此時微創手術可能誘發繼續出血或再出血，由于不能直視下止血，導致手術失敗，故不主張超早期微創手術［4］。血腫＜50mL，生命體征穩定的條件下，血腫清除的主要目的是阻止和預防繼發性腦損害的進一步發展，不以解除腦組織受壓為主要目的。幕上51～80mL，幕下20～30mL，意識狀況分級Ⅲ～Ⅳ級，無腦疝形成的患者，為預防血腫繼續擴大，形成腦疝，危及生命，入院后盡早行小骨窗開顱手術。幕上80mL以上，幕下30mL 以上，意識狀況分級Ⅳ～Ⅴ級，已有腦疝形成的患者，入院后盡早行骨瓣開顱手術，清除血腫，去骨瓣減壓術。（2）對于發病后意識障礙進行性加重，尚未發展到中度或重度昏迷，即應積極手術治療。（3）年齡＜70歲，心、肺、腎等重要器官無嚴重的器質性病變，只要有手術適應證，應積極手術治療。（4）血壓控制在140～160／90～100mmHg。

高血壓腦出血外科治療的手術方式很多，有骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、微創穿刺血腫引流術（硬通道、軟通道）、鉆顱血腫碎吸術、鎖孔入路血腫清除術等，各種術式利弊不一。骨瓣開顱創傷大，手術時間長，費用高，但對身體狀況好，血腫量大，中線移位明顯且出現腦疝的患者，是首選的治療手段，以挽救生命；微創穿刺血腫引流術（硬通道、軟通道）、鉆顱血腫碎吸術、鎖孔入路血腫清除術，被稱為是微創手術，其優點是創傷小，手術時間短。缺點是不能徹底清除血腫，滯留在顱內的血塊需使用尿激酶液化后引出，治療時間長，不能盡早解除血腫對腦組織的壓迫，以及血腫某些成分對腦組織造成損傷，如遇活動出血則無法可靠止血而導致手術失敗。故對于血腫量少，中線無明顯偏移，未形成腦疝的患者，采用鉆顱血腫碎吸除術和微創穿刺引流。對82例高血壓腦出血患者進行3種術式治療的對比體會：軟通道微創治療29例，較其他2種術式優勢明顯。近年來，高血壓腦出血顱內血腫采用微創（軟通道、硬通道）清除術是最常用的方法［5］。軟通道定向置管高血壓腦出血顱內血腫的引流導管，前端帶多個側孔，圓形盲端，進管時對腦組織及神經纖維起分離作用，通過灌注尿激酶液化殘存血腫沿引流管的側孔引出，對腦組織的損傷小，引流管有刻度，CT 檢查無偽影，能調整或改變引流管方向，經三通閥注入尿激酶方便，起到防止逆流，預防顱內感染，防止氣顱的作用。微創錐顱軟通道引流術穿刺引流管是硅膠軟通道管，對腦組織損傷小。通過尿激酶液化固態血腫，反復灌注清除血腫，效率較高。硅膠引流管價格低廉，軟硬度適宜，彈性好，術后不影響患者翻身、頭部活動。同時手術只需一把手動三棱型顱椎，鉆穿顱骨后，置管相對容易。置入管的深度、方向可以調整，確保最佳位置。操作可以在治療室、病房床邊均可進行，對危重高齡患者，家屬容易接受。微創軟通道技術治療高血壓腦出血，由于手術創傷小，術后再出血發生率低，操作簡單易行，在局麻下即可進行，無需特殊麻醉，適應證廣，費用低，是治療高血壓腦出血的有效手段，適合在基層醫院推廣。

高血壓腦出血是一個全身性病理改變，可合并多個臟器功能障礙，肺部感染、消化道應激性潰瘍、腎衰竭等并發癥是影響高血壓腦出血治療效果的重要因素。因此，術后處理尤為重要：（1）要維持穩定的血壓，防止再出血和腦缺血；有學者［6］認為，圍手術期平均動脈壓越高，病人預后越差，平均動脈壓水平可作為腦出血患者判斷預后的一個因素。血壓控制在140～160／90～100mmHg，并防止血壓波動大，可有效減少再出血的發生，同時也可避免腦灌注不足所致的腦缺血。（2）控制腦水腫，減少高顱壓所致的繼發性損害，改善局部腦血流；（3）防治并發癥，保持呼吸道通暢，預防肺部感染及消化道出血；注意維持水電解質和酸堿平衡，加強基礎護理等。

［1］糾智松，彭玉平．腦內血腫手術治療進展［J］．國際神經病學神經外科雜志，2008，35（2）：50-51．

［2］陳旭，耿翔．腦出血的研究現狀和治療進展［J］．中華老年心腦血管病雜志，2009，11（12）：947-949．

［3］吳承遠，劉玉光．臨床神經外科學［M］．2版，北京：人民衛生出版社，2007：393．

［4］劉振川，徐立明，趙仕欣，等．微創介入顱內出血（血腫）清除技術在神經內科的應用研究［J］．中國臨床神經內科雜志，2000，8（2）：137-138．

［5］張純偉，劉華明，劉家東，等．錐顱軟通道置管在神經外科的臨床應用探討［J］．中華現代外科學雜志，2009，6（10）：619-621．

［6］陶保平，李衛東，何慶璋，等．影響高血壓腦出血病人預后因素［J］．立體定向和功能性神經外科雜志，2011，24（1）：44-46．