四腦室出血為主的自發(fā)性腦出血的救治

張宏兵 高國棟△ 王曉峰 李加龍 張坤虎 劉 帥 喬 育

1）第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 西安 710000 2）解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科 寶雞 721004

四腦室出血為主的自發(fā)性腦出血的救治

張宏兵1）高國棟1）△王曉峰2）李加龍2）張坤虎2）劉 帥2）喬 育2）

1）第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 西安 710000 2）解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科 寶雞 721004

目的 探討四腦室出血為主的腦出血患者的救治經(jīng)驗。方法 回顧分析我院2011-06—2013-02四腦室出血為主的腦出血患者68例，采取保守治療14例，側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)32例，側(cè)腦室鉆孔并后顱窩開顱手術(shù)22例。結(jié)果 術(shù)后3個月，按GOS預(yù)后評分，預(yù)后良好44例，預(yù)后不良16例，死亡8例（11.8%）。結(jié)論 對四腦室出血為主的自發(fā)性腦出血患者，采取恰當(dāng)?shù)闹委煟擅黠@改善病人的預(yù)后，提高患者的救治率。

四腦室出血；保守治療；側(cè)腦室鉆孔引流；開顱手術(shù)

【Key words】Fourth ventricle hemorrhage；Conservative treatment；Lateral ventricular trepanation；Craniotomy

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我科2012-03—2013-02四腦室出血為主的腦出血患者，男37例，女31例；年齡23～73歲，平均61.5歲。患者既往均有高血壓史，血壓160～216/96～140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。入院時病情GCS評分：9～12分16例，6～8分42例，3～5分10例。采用保守治療14例，側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)32例，側(cè)腦室鉆孔并后顱窩開顱手術(shù)22例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血主要位于四腦室系統(tǒng)，或涉及少量三腦室、側(cè)腦室出血，伴有少量小腦、腦干出血；（2）發(fā)病原因均為自發(fā)性腦出血，排除其他原因引起的腦出血，如動脈瘤、血管畸形等；（3）腦疝早期患者應(yīng)積極手術(shù)治療，但剔除雙瞳孔散大，Glassgow評分3分，腦疝晚期患者。

1.2 治療方法 68例患者入科后均已在急診科或外院完成頭顱CT檢查，診斷明確，治療分以下三種：（1）大多患者意識嗜睡或清楚，四腦室無梗阻，腦室無擴(kuò)大患者給予保守治療，12h復(fù)查CT后給予腰大池置管，血性腦脊液引流；（2）大多患者意識淺昏迷、朦朧、嗜睡或清楚，腦脊液部分梗阻，側(cè)腦室擴(kuò)大患者，采用鉆孔腦室引流手術(shù)，腦脊液循環(huán)通暢后拔除側(cè)腦室引流管，并給予間斷腰椎穿刺引流血性腦脊液；（3）大多患者意識不清，四腦室完全梗阻，四腦室完全充血，給予側(cè)腦室前角置管，行腦脊液外引流，控制性降低顱壓，再全麻下行后顱窩血腫清除術(shù)，腦脊液循環(huán)通暢后拔除側(cè)腦室引流管，給予間斷腰椎穿刺引流血性腦脊液。以上患者的側(cè)腦室引流管均帶有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)功能。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均在ICU監(jiān)護(hù)下，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，靜脈止血，控制血壓，維持電解質(zhì)平衡，預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥。腰大池置管患者一般留置5d左右，腦脊液清亮即可拔除；側(cè)腦室置引流管患者在復(fù)查頭顱CT見腦脊液循環(huán)通暢，可以試夾閉引流管1d，患者無明顯反應(yīng)者給予拔除，一般放置引流管1周左右，拔除側(cè)腦室引流管后給予1～2d間斷腰椎穿刺3次左右，腦脊液實(shí)驗室檢查正常即可。

1.4 療效評估方法 對患者術(shù)后3月進(jìn)行門診或電話隨訪，根據(jù)GOS預(yù)后評分，將其分為預(yù)后良好組（5分，為恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，輕度殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作）；預(yù)后不良組（3分，重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分，植物生存）；死亡組（1分，死亡）。

1.5 結(jié)果 術(shù)后3個月，按GOS預(yù)后評分，預(yù)后良好44例，預(yù)后不良16例，死亡8例（11.8%）。

2 討論

少量出血患者治療早期主要給予緩解血性腦脊液引起的頭痛，頸部不適，給予腰大池置管，持續(xù)放出血性腦脊液，也可預(yù)防后期因蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液使蛛網(wǎng)膜顆粒粘連而導(dǎo)致腦脊液的吸收減少、停止，最終形成腦積水，通過早期引流，可明顯降低四腦室出血后并發(fā)腦積水的發(fā)生［1］。四腦室出血使腦脊液循環(huán)梗阻患者，會引起第四腦室、導(dǎo)水管等梗阻，使腦脊液循環(huán)破壞，促使顱內(nèi)壓增高，往往會急速加重腦疝程度［2］，病情惡化快。四腦室出血引起腦脊液循環(huán)部分梗阻患者，有腦疝的高風(fēng)險，但此類患者一般無原發(fā)腦干損傷，只要及時腦室置管引流腦脊液，第一時間解除腦脊液循環(huán)障礙而引起的高顱壓，預(yù)防腦疝形成，患者的預(yù)后往往比較理想。四腦室大量出血患者，容易引起小腦扁桃體疝，一般會壓迫生命中樞所在的延髓，生命體征改變出現(xiàn)較早，可導(dǎo)致患者呼吸、心跳驟停。大量四腦室出血患者腦疝時，往往并發(fā)呼吸障礙，嚴(yán)重的缺氧導(dǎo)致二次腦損傷，嚴(yán)重缺氧會加重腦組織缺氧腫脹，顱內(nèi)壓增高，腦灌注不足，形成惡性循環(huán)［3］，報道顯示入院時瞳孔已有散大的患者，因治療時間的延誤，會導(dǎo)致預(yù)后嚴(yán)重不良［4-5］，腦疝形成后超過2h即預(yù)示預(yù)后不良。但四腦室大量出血患者大多為繼發(fā)癥狀，只要不是腦疝晚期，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。常規(guī)對呼吸不平穩(wěn)者急行氣管插管，改善周圍性通氣，給予側(cè)腦室置管，引流腦脊液，有效地降低顱內(nèi)壓，部分緩解了腦疝，也改善患者缺氧狀態(tài)，給進(jìn)一步開顱清除血腫，徹底解除腦疝創(chuàng)造了時間，阻止病情進(jìn)一步惡化。再行后顱窩開顱手術(shù)時，一般擴(kuò)大后顱窩骨窗，打開枕骨大孔，打開枕大池，對四腦室出血需從小腦蚓部盡可能小的創(chuàng)傷造瘺至四腦室，清除四腦室出血，上見導(dǎo)水管，一般有腦脊液流出，對于腦干側(cè)出血部位，只要減壓充分，盡量不要手術(shù)騷擾［6-7］。由于患者呼吸中樞有可能繼發(fā)損傷，術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)患者呼吸情況，逐步脫機(jī)。后顱窩手術(shù)，在患者飲食、嗆咳、翻身扣背、肺部感染方面應(yīng)精心護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。

四腦室出血為主的自發(fā)性腦出血，有時患者臨床表現(xiàn)輕，但病情發(fā)展快，會突然死亡；有時患者臨床表現(xiàn)重，但通過積極搶救，患者救治效果明顯，并很少留有嚴(yán)重后遺癥。本文主要研究四腦室為主的腦出血的治療，根據(jù)患者的病情，充分分析患者的病情，給予輕病人早期積極的預(yù)防，重病人給予積極的手術(shù)搶救，去除繼發(fā)損傷的原因，一般通過及時恰當(dāng)?shù)闹委煟Ч麧M意。

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（收稿2014-06-10）

The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage mainly for fourth ventricle hemorrhage

Zhang Hongbing，Gao Guodong，Wang Xiaofeng，Li Jialong，Zhang Kunhu，Liu Shuai，Qiao Yu＊Department of Neurosurgery，the Forth Hospital of Tangdou，Xi＇an 710000，China

Objective To explore the treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage mainly for fourth ventricle hemorrhage.Methods 68cases with fourth ventricular hemorrhage from June 2011to February 2013were analyzed retrospectively，among which 14cases with conventional treatment，32cases with lateral ventricular trepanation，and 22cases with lateral ventricular trepanation and posterior fossa craniotomy.Results After 3-month surgery，44cases were with good prognosis，16ca-ses with poor prognosis，8cases with death according to GOS score.Conclusion Appropriate treatment should be adopted in patients with fourth intraventricular hemorrhage，which can significantly improve the prognosis and increase cure rate.

R743.34

A

1673-5110（2015）06-0007-02

2011年國家“十二五”科技支撐計劃課題，課題編號：2011BAI08B05

△通訊作者：高國棟，E-mail：sbyyh0405＠163.com