小組式護理法在高血壓性腦出血患者微創引流術后的應用

程瑞蓮 禹繼敏 顏美霞

1）鄭州人民醫院 鄭州 450003 2）鄭州市第七人民醫院 鄭州 450003

高血壓性腦出血是指原發性高血壓所導致的腦實質出血，病因復雜，其中動靜脈瘤、動脈粥樣硬化、腦外傷以及先天性腦血管急性是主要誘因［1］，受社會發展及人們生活習慣改變等影響，發病率呈逐年上升趨勢［2］，年齡＞50歲的高血壓患者極易患此病，致殘率、病死率均較高，直接嚴重影響人們的生命安全，加重社會負擔［3］。顱內血腫微創穿刺引流術是目前臨床治療高血壓腦出血患者的新技術，廣泛應用于臨床。我院收治高血壓性腦出血微創引流術后患者98例，采用小組式分層級護理，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013-10—2014-09收治的高血壓性腦出血微創引流術后患者98例，男62例，女36例；年齡39～79歲，平均（58±2.4）歲；所有患者均有高血壓史，收縮壓185～210 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），舒張壓95～125mmHg，均符合高血壓腦出血急性期診斷標準，并經頭顱CT掃描證實。多田氏公式計算出血量：30～50mL44例，＞50mL36例，其中＞100mL 2例；出血部位：基底節區出血25例，丘腦出血4例，小腦出血3例，腦室出血3例，皮層下出血5例。

1.2 護理小組組成及內容 98例患者均行小組式分層級護理，即由N1、N2、N3或N4級護士組成3個層級的護理小組，N3或N4級護士擔任組長，床位分區相對固定，與管床醫師分組相對應，與急診科開通“綠色通道”，小組成員一起針對患者的病情制定個體化的護理工作流程和病情觀察重點，每天組長對工作內容、護理措施、存在問題等進行匯總、分析，及時改進和調整，24h不間斷連續給予有計劃、有目的的同質護理服務，在護理中強化溝通理念，訓練溝通技巧，并對患者出院后的康復場所提供指導和隨訪。

1.3 評價方法 2組出院時進行療效分析、不良事件及并發癥匯總和滿意度調查。療效評定：痊愈：恢復日常工作或操持家務；顯效：功能缺損評分減少21分以上者；有效：功能缺損評分減少8～12分者；無效：功能缺損評分減少或增加不足8分。不良事件發生情況根據醫院網上直報護理不良事件例數和臨床病例記載并發癥發生情況進行匯總，主要包括：壓瘡、跌倒／墜床、給藥差錯、管道滑脫／阻塞、護理服務投訴、肺部感染、消化道出血、顱內再出血、電解質紊亂9項內容。滿意度評價采用自行編制患者服務滿意度調查問卷，評價標準分為非常滿意、滿意、不滿意三個評價等級，總滿意率為非常滿意率和滿意率之和。

2 結果

痊愈47例，顯效25例，有效18例，無效8例（腦疝死亡4例，多器官功能衰竭2例，自動離院2例），總有效率為91.8%。護理不良事件及并發癥：給藥1例（單劑量口服藥多發放一種），導管滑脫1例（患者煩躁在術后第4天自行拔除，無不良后果），肺部感染3例，顱內再出血2例，消化道出血3例（早期留置胃管時發現及時抽吸，沖洗后好轉），電解質紊亂1例，無壓瘡、導管阻塞、護理服務投訴和跌倒墜床等事件發生，總發生率11.2%。滿意度：非常滿意69例，滿意27例，不滿意2例（由于催交醫療費用導致），總滿意率98%。

3 護理

3.1 常規護理 保持適宜的臥位：患者術后取平臥位或側臥位，頭偏向引流管的對側，禁止向穿刺側側臥；及時清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；嚴密監測病情變化，術后1～2d瞳孔的監測尤為重要，如同時出現脈搏緩慢、呼吸深慢、血壓升高即“兩慢一高”的現象，需警惕顱內壓增高所導致的代償性生命體征變化；嚴格控制輸液量及速度，脫水劑的應用應該依據“脫水不限水”原則［4］進行，調節患者血液黏稠度和機體體液的平衡，速度要適度，避免腦灌注量過大、心臟無法承受突然增大的負擔；預防便秘、壓瘡等并發癥。

3.2 早期康復促進 腦出血是一種常見病，病死率高，存活者多有重殘［5］。在臨床護理工作中為了避免造成二次損傷、繼發殘廢，減輕患者的神經功能受損程度，應在發病早期即患者生命體征穩定，神經系統癥狀不再惡化，48h后即制定康復計劃，開始進行肢體和關節活動度的康復鍛煉。對有肢體功能障礙的患者定期實施按摩、針灸以及推拿等中醫康復護理，有利于加快患者的康復速度［6］，減少病殘率。如患者患病1d內偏癱肢體應擺放良肢位，進行四肢關節被動屈伸按摩，實施循序漸進的有效功能鍛煉，避免肢體出現廢用性萎縮。

3.3 加強引流管的護理，預防導管脫落等并發癥 （1）妥善固定，避免引流管受壓、扭曲、阻塞、脫出等：如發現管內有凝血塊堵塞、血色突然加深、引流液顏色鮮紅且量較多提示有活動性出血，應立即報告醫生處理。（2）引流袋高度要適宜：若顱內壓正常或行腦室引流者可將引流袋高于頭部15～20 cm放置，以免大量腦脊液沿引流管外流：若顱內壓高或術后2～3d可將引流袋低于側腦室水平，以利于血腫引流。過高或壓力不足都會導致液體回流造成顱腦感染，引流袋放置過低，則腦壓增大而出現再出血。（3）控制引流速度：腦室引流時要控制速度，太快可致顱內壓驟降發生腦室內出血、小腦幕切跡疝，太慢無效。（4）嚴格掌握拔管指征，及時拔管：血腫創腔滲血停止，腦水腫開始消退，顱內壓開始下降，夾管24 h患者無顱內壓增高癥狀符合拔管指征及時給予拔管。

3.4 預防肺部感染 肺部感染是高血壓腦出血中老年患者的常見病，部分患者患病后出現咳嗽、吞咽反射均減弱或消失，分泌物、嘔吐物不易排出，昏迷患者極易造成誤吸或墜積于肺部而發生肺部感染。對意識清醒或輕度意識障礙者（無顱內高壓癥狀）應鼓勵咳嗽，對于痰液黏稠者采取霧化吸入以稀釋痰液，若患者短期內不能及時清醒，痰液又不易清除可早期行氣管切開，以保持良好的呼吸功能［7］；按規范行痰培養細菌學檢查，根據結果合理應用抗生素。

3.5 早期腸內營養支持，預防應激性潰瘍 腦出血昏迷患者由于神志不清，早期足夠的胃腸道營養支持對抑制機體能量儲備的喪失、減輕各種并發癥、降低病死率和促進神經功能的恢復十分有利［8］。早期腸內營養可以在黏膜病變的亞臨床期改變胃黏膜及機體的全身情況，預防應激性潰瘍出血的發生，促進患者康復［9］。對于有咀嚼或吞咽困難的患者，盡早留置胃管抽取胃內容物，觀察有無出血，防止嘔吐、誤吸；給予腸內營養液時盡量使用營養泵泵入，減少污染的機會及腹瀉的發生。如遇有消化道出血、嘔吐、腹脹，以及每次鼻飼前抽吸胃內殘留量＞100mL，可暫停腸內營養。

3.6 控制血壓，防止再出血或梗死 術后首先應控制血壓，血壓維持在適宜水平，既保證有效的灌注壓，又防止由于血壓高引起出血。再出血多發生在術后24～48h內，如收縮壓＞200mmHg，常易引起再出血，而血壓相對較低，又易引發腦梗死，護士要堅持連續、動態地觀察患者意識變化，對于情緒比較急躁患者，及時給予安撫或適當使用鎮靜藥，防止過度活動。使用脫水劑時，應隨時觀察血壓和尿量變化，如患者血壓偏低，呼吸、脈搏變快，則提示患者顱內壓偏低，血容量不足；如術后恢復正常的血壓又突發性的呈階梯狀的升高，呼吸不規則、一側瞳孔散大、意識障礙加重，則考慮腦疝的發生。

通過小組式分層級護理方法的應用，小組組長、高層級護士每天對患者病情觀察及護理措施落實情況進行跟蹤評價，促進臨床護理工作的及時性和預見性；針對薄弱環節和低層級護理人員給予提示和改進，提高了小組成員整體的病情觀察能力和層級幫扶作用，保證護理流程實施的有效性、合理性，提高了療效，降低了不良事件的發生率；患者在醫院急性期治療過程中，護士層級小組成員除了24h不間斷的病情觀察和護理，以及耐心的溝通和交流外，護士還會為部分腦出血后留有殘疾的患者提供出院后的康復指引，告知患者或家屬具有康復能力的社區醫院、康復中心的位置以及能夠開展的業務，對患者及家屬進行相關的疾病知識和技能宣教，鼓勵患者增強自我照顧意識，通過康復訓練最大可能恢復生活自理能力，提高患者的遵醫行為，增強護患互信；小組護士對患者出院3個月后進行病情恢復情況、服藥情況和滿意度等內容進行隨訪，給患者提供有力的幫助和指導，使患者更有安全感，提高了滿意度。

［1］李磊，張喜軍.高血壓腦出血的術式選擇與療效觀察［J］.內蒙古中醫藥，2013，32（13）：3-4.

［2］王贛江.小骨窗開顱術與大骨瓣開顱術治療高血壓腦出血療效比較［J］.山東醫藥，2011，51（26）：58-59.

［3］孫玉萍.高血壓腦出血患者的圍手術期護理［J］.黑龍江醫藥，2012，25（1）：56-78.

［4］李小平，馮梅.高血壓腦出血術后并發腦梗死護理策略探討［J］.中國醫藥指南，2011，9（6）：312-313.

［5］宋海宏，閆寶臣.微創手術治療高血壓腦出血124例療效分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10（1）：132-133.

［6］楊小英，李建華，王啟華，等.全程系統家屬健康教育對高血壓腦出血患者康復治療的影響［J］.河北醫藥，2013，35（11）：1 750-1 751.

［7］沈秀萍.微創治療高血壓腦出血57例圍術期護理［J］.齊魯護理雜志，2013，19（16）：110-111.

［8］Choi-Kwon S，Yang YH.Nutritional status in acutestroke：undernutrition versus overnutrition in differentstroke subtypes［J］.Acta Neurol Scand，1998，98（3）：87-92.

［9］甘偉.腦卒中患者早期胃腸內營養預防應激性潰瘍的觀察與護理［J］.河北醫藥，2010，32（18）：2 621-2 622.