顱腦損傷合并抗利尿激素分泌異常綜合征30例診療體會(huì)

陳志勇 喻軍華 黃錦峰 王 粲 袁學(xué)剛 劉 斌 吳新宇

湖北鄂州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 鄂州 436000

顱腦損傷合并抗利尿激素分泌異常綜合征所致低鈉血癥在臨床上較少見，易與營養(yǎng)性或腦性鹽耗綜合征所致低鈉血癥混淆，容易誤診誤治。我科2007-07—2012-07收治30例顱腦損傷合并抗利尿激素分泌異常綜合征患者，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男24例，女6例；年齡16～78歲。GCS 4～8分8例，GCS 9～12分20例；顱內(nèi)損傷的部位：雙側(cè)額葉挫裂傷15例，一側(cè)額葉合并單側(cè)顳葉挫裂傷8例，顱底骨折7例。顱底骨折患者中有2例合并一側(cè)顳部硬膜外血腫。

1.2 臨床表現(xiàn) 傷后6～10d均有不同的意識(shí)或精神改變，表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，嗜睡22例，昏睡5例，昏迷3例。伴食欲下降及惡心，嘔吐23例，食欲正常5例，食欲超常2例。其中2例（昏迷）表現(xiàn)為呼吸困難，全身發(fā)紺，氧飽和度下降到80%。

1.3 SIADH的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］（1）低血鈉：血鈉＜130 mmol／L；（2）低血滲：血漿滲透壓＜270mmol／L；（3）高尿鈉，尿鈉濃度＞80mmol／L；（4）濃縮尿：尿滲透壓與血漿滲透壓比＞1；（5）心、肝、腎、腎上腺功能正常；（6）臨床無皮膚水腫或腹水，無血壓下降及脫水等表現(xiàn)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血鈉120～135mmol／L 19例；110～119mmol／L 9例；100～110mmol／L 2例。所有患者血漿滲透壓250～270mmol／L，尿鈉80～130mmol／L，尿量＜2 500mL／24h。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 本組30例患者在發(fā)現(xiàn)低鈉血癥后，首先進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)液補(bǔ)鈉，同時(shí)查24h尿鈉尿量。復(fù)查血鈉不升，甚至下降，立即限制液體量，同時(shí)酌情補(bǔ)濃鈉，加用呋塞米針劑。昏迷及呼吸困難者予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。結(jié)果所有患者均在發(fā)現(xiàn)低鈉血癥后的3～10d血鈉恢復(fù)到正常或接近正常。2例昏迷者意識(shí)障礙逐漸恢復(fù)，第3天拔氣管插管，氧飽和度恢復(fù)正常。與CT表現(xiàn)不符的意識(shí)或精神癥狀消失。無低鈉血癥相關(guān)性死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 討論

抗利尿激素（ADH）是由下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)細(xì)胞合成，經(jīng)下丘腦至垂體后葉釋放入血。其作用主要是提高遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透型，促進(jìn)水的重吸收，使尿液濃縮，尿量減少，發(fā)揮抗利尿作用，是維持機(jī)體水和滲透壓平衡的重要因素。SIADH是指內(nèi)源性抗利尿激素分泌異常增多，血漿抗利尿激素相對(duì)于體液滲透壓而言呈不適當(dāng)?shù)母咚剑瑥亩鴮?dǎo)致水潴留綜合征。顱腦損傷時(shí)，如顱底、額葉出血的直接壓迫，下丘腦垂體系統(tǒng)的血管痙攣，腦腫脹致顱內(nèi)壓增高等，對(duì)下丘腦造成了原發(fā)性或繼發(fā)性的損傷或刺激，致使ADH釋放異常而不受正常調(diào)節(jié)機(jī)制的控制［3-4］，使腎小管重吸收增加，造成機(jī)體水潴留、高血容量、低血鈉、低血滲性細(xì)胞內(nèi)液過多。而細(xì)胞外液增加使醛固酮的分泌受到抑制，腎小管對(duì)鈉的重吸收減少，尿鈉增多，更加重細(xì)胞外液的低鈉，低鈉又可使血漿和細(xì)胞外液的滲透壓降低，水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起細(xì)胞內(nèi)水腫，進(jìn)一步加重腦水腫，而形成惡性循環(huán)。SIADH患者一般滯水2～5L，大部分分布在細(xì)胞內(nèi)，僅25%進(jìn)入間質(zhì)，故不出現(xiàn)浮腫［5］。本組30例患者均未出現(xiàn)水腫體征。

顱腦損傷患者出現(xiàn)低鈉血癥的原因主要有三種：（1）營養(yǎng)性低鈉血癥：因脫水利尿藥的作用，和（或）補(bǔ)液及補(bǔ)鈉不足，加上食欲差進(jìn)食少，導(dǎo)致水鈉平衡失調(diào)。不伴明顯的低血漿滲透壓，尿鈉排泄減少，尿滲透壓不高，治療上需補(bǔ)鈉。（2）腦性鹽耗綜合征（CSWS）。發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與利尿鈉因子的分泌失衡有關(guān)［6］。有學(xué)者7-8 ］提出CSWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）低鈉血癥：在鹽攝入或補(bǔ)給正常情況下出現(xiàn)血鈉＜130mmol／L；（2）血容量＜70mL／kg；（3）尿鈉＞80mmol／24h；（4）血漿心房鈉尿肽（ANP）或血腦鈉肽（BNP）增高；（5）肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能正常；（6）對(duì)補(bǔ)充血容量，補(bǔ)鈉治療反應(yīng)良好；（7）SIADH：是稀釋性低鈉血癥，并不是體內(nèi)真正缺鈉，其治療核心是限制入量。

在臨床工作中，一定要注意SIADH和CSWS的鑒別診斷，很容易誤診，直接導(dǎo)致診療結(jié)果和病人轉(zhuǎn)歸，有學(xué)者認(rèn)為兩種疾病主要區(qū)別在于尿鈉排泄量和血容量。SIADH主要表現(xiàn)為低滲狀態(tài)下正常或高血容量，而CSWS主要表現(xiàn)為脫水狀態(tài)下低血容量，低滲血漿滲透壓，高尿鈉，區(qū)分實(shí)驗(yàn)可用靜脈注射20mg呋塞米，前者血鈉可恢復(fù)正常，后者仍處于低鈉狀態(tài)。但這兩種疾病可同時(shí)出現(xiàn)于一個(gè)患者，給治療帶來困難，要注意區(qū)分。

我們的診療體會(huì)是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。（1）對(duì)于重型顱腦損傷的患者，入院早期必須每天或隔日至少查一次血電解質(zhì)，便于早發(fā)現(xiàn)問題。（2）當(dāng)患者出現(xiàn)與CT表現(xiàn)不符的癥狀和（或）體征，尤其是精神或意識(shí)改變，都必須考慮到SIADH或CSWS。（3）一旦發(fā)現(xiàn)患者有低鈉血癥時(shí)，先行試驗(yàn)性補(bǔ)液治療1d，同時(shí)查24h尿鈉、尿量、尿常規(guī)、尿比重、尿滲透壓、中心靜脈壓、血腦鈉肽（BNP）等。如血鈉越補(bǔ)越低，同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，通常可作出準(zhǔn)確的診斷。（4）一旦診斷為SIADH，應(yīng)果斷地限制液體入量，500～700mL／d，繼續(xù)每天查電解質(zhì)。（5）補(bǔ)鈉：血鈉＞125mmol／L者，開始限制輸液時(shí)可以不補(bǔ)氯化鈉，待檢測(cè)尿鈉下降時(shí)按生理量補(bǔ)充；＞120mmol／L而＜125mmol／L者，按生理量補(bǔ)充；血鈉＜120mmol／L且意識(shí)障礙重者，給予濃鈉（3%NaCL250～500mL／d）同時(shí)給予呋塞米20～40mg靜推。呋塞米可產(chǎn)生稀釋尿，作用強(qiáng)大而迅速，對(duì)于患者自淹狀態(tài)改善明顯［2］。補(bǔ)鈉，尤其是濃鈉，控制滴速很重要。不宜過快，否則易出現(xiàn)腦橋中心性脫髓鞘（CPM）的危險(xiǎn)。（6）對(duì)于正常進(jìn)食或進(jìn)食超量者，可靜脈輸液量限制更少或不輸液。（7）積極治療原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓。

總之，顱腦損傷后出現(xiàn)難以糾正的低鈉血癥，要考慮到SIADH。尤其要注意CSWS的區(qū)分，因其治療方案截然相反，一旦診斷錯(cuò)誤，有可能給患者帶來不可逆的功能損害，甚至危及生命。我們發(fā)現(xiàn)SIADH具有一定的時(shí)限性，只要能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，患者的血鈉多在出現(xiàn)低鈉血癥的3～10d恢復(fù)正常。

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