高血壓腦出血誤診高血壓腦病26例分析

肖展翅 王洲羿 吳雪花 周 剛 王佳君

湖北黃岡市中心醫院神經內科 黃岡 438000

腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血，高血壓是其主要病因。部分高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH），主要表現為頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀，局灶性體征較輕，臨床表現不典型，易誤診為高血壓腦病（hypertensive encephalopathy，HE）［1］。自2004-01以來，本院26例誤診為HE，約占同期HICH的0.58%。現報告如下。

1 資料與資料

1.1 一般資料 本組26例，男19例（73.08%），女7例（28.92%）；年齡42～76（54.2±10.8）歲，就診時病程0.5～24h，平均（6.5±8.7）h。既往病史：26例均有高血壓史，合并冠心病8例，糖尿病6例，高血脂10例，偏頭痛4例。活動時發病20例，休息時發病6例。

1.2 臨床表現 入院時血壓160／95～180／120mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）9例，≥180／120mmHg 17例；26例均有中重度頭痛，頭昏8例，嘔吐22例，意識障礙18例，眼底視乳頭水腫或眼底出血10例，頸強直5例，失語6例，輕度構音障礙6例，偏盲5例，輕偏癱12例，癲癇發作6例。

1.3 醫技檢查 所有病例于入院后3h～4d行腦CT檢查，均提示腦出血，20例發病2周后行CTA檢查排除血管畸形及動脈瘤。其中，顳葉出血4例，出血量26～45mL；枕葉出血3例，出血量24～38mL；頂葉出血3例，出血量28～40 mL；額葉出血2例，出血量為22mL和25mL；外囊出血7例，出血量為23～36mL；腦干出血1例，出血量4mL；小腦出血6例，出血量15～24mL；側腦室受壓15例，中線移位9例。出血量均采用多田公式計算：出血量＝0.5×最大面積層面長軸（cm）×最大面積層面短軸（cm）×每層厚度（cm）×層面數。

1.4 誤診及確診經過 本組26例發病后到內科急診，均誤診為HE，予以靜脈用藥控制血壓、脫水降顱壓處理，其中16例予以活血化瘀治療，經治療18例病情部分好轉，8例繼續加重。誤診時間為3～72h。所有病例在入院72h內行腦CT檢查后確診為HICH，均符合第4屆全國腦血管病會議制訂的診斷標準［2］。

1.5 治療及轉歸 經腦CT檢查確診HICH后，全部停用活血化瘀藥物，繼續予以控制血壓、降顱壓治療。其中6例行去骨瓣減壓并血腫清除手術，2例行腦脊液側腦室外引流術。按照全國第4屆腦血管病學術會議制定的療效標準進行療效評定［3］，治療1月時，基本痊愈7例，好轉14例，無效3例，死亡2例，死因為腦疝形成致中樞性呼吸衰竭。

2 討論

2.1 疾病概述 腦出血60%是因高血壓合并小動脈硬化所致，約30%由動脈瘤或動-靜脈血管畸形破裂所致，其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療等。60%的高血壓ICH發生在基底節區、殼核及內囊，丘腦、腦干、腦葉、小腦齒狀核各占10%。ICH的好發年齡為50～70歲，男性稍多于女性，冬春兩季發病率較高，多有高血壓史。多在情緒激動或活動中突然發病，發病后病情常于數分鐘至數小時內達到高峰［4］。

2.2 疾病診斷及鑒別診斷 典型HICH診斷要點：（1）有高血壓史，發病后血壓進一步升高；（2）發病快，在幾分鐘或幾小時內出現肢體功能障礙及顱高壓癥狀；由于顱壓高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，10%的病例有抽搐發作；根據出血部位及出血量引起局灶定位體征，如失語、構音障礙、偏癱、偏身麻木、偏盲等；（3）腦CT提示腦實質內高密度病灶［5］。HE診斷要點：（1）有高血壓史，短期內血壓急驟升高，以舒張壓為主（＞120mmHg）；（2）臨床表現為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙，部分有偏癱、失語和癲癇發作等一過性神經系統癥狀體征；（3）腦CT或腦MRI提示腦彌漫性或局灶性水腫［6］。二者均為高血壓腦部危重并發癥，起病急，臨床表現相似，鑒別要點在于：（1）神經癥狀體征：HICH神經功能缺失體征固定并可加重，而HE經治療后神經功能缺失癥狀體征迅速恢復，為一過性；（2）腦CT：HICH腦實質高密度病灶，HE腦實質可見低密度病灶［7］。

2.3 誤診原因 （1）知識面狹窄，對疾病缺乏了解：本組病例發病后以高血壓、頭痛為主訴到內科急診就診，入住心血管內科，年輕醫師臨床經驗不足，對高血壓的并發癥HICH及HE鑒別不熟悉，未及時請神經科專科醫師會診，導致誤診的發生。此外，本組病例血腫多位于腦葉、外囊、小腦，即所謂“靜區出血”，該區的局限性損害或受累，對錐體束未造成明顯損害，肢體癱瘓可不出現或較輕［8］，使醫生放松對HICH的警惕性，也是不可忽視的因素。（2）HICH及HE均為高血壓并發癥，起病急，起病前多有活動或情緒激動誘因，均有全腦及局灶性腦損害癥狀體征，前者表現為頭痛、嘔吐、意識障礙，后者常表現為失語、吐詞不清、偏癱、偏身麻木、偏盲，臨床表現相似，是導致誤診的重要原因。此外，二者治療相似，本組病例經控制血壓及降顱壓后大部分病情好轉，也導致了誤診時間延長。（3）高血壓并發頭痛、嘔吐、意識障礙等神經系統癥狀體征后，常規應行腦CT檢查，以盡早明確診斷。本組病例未能及時行腦CT檢查，是誤診的主要原因。腦CT檢查是HICH確診的金標準，發病后腦CT即可顯示新鮮血腫的部位、大小、形態，是否破入腦室及蛛網膜下腔，周圍有無水腫帶，中線有無移位，精細CT還可以發現＜1mL的微小血腫［9］。而HE早期腦CT可正常或顯示彌漫性、局灶性腦水腫［10］。

2.4 預防誤診措施 對于高血壓并發頭痛、嘔吐、意識障礙等神經系統全腦癥狀患者，均應考慮HICH可能；對于存在偏癱、失語、偏盲等神經系統局灶性體征，特別是經控制血壓、降低顱壓治療后，局灶性體征仍存在或進一步加重者，則應高度懷疑HICH。凡是疑診HICH患者，慎用抗血小板集聚及活血化瘀藥物，應及時行腦CT檢查以明確診斷，盡早采取措施防止血腫擴大，必要時手術清除血腫，以免患者病情惡化［11］。

［1］Sander GE，Giles TD.What is the blood pressure goal for the elder patient 75years of age or older？［J］.Curr Cardiol Rep，2011，13（6）：485-491.

［2］中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，2006，39（16）：379-380.

［3］中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議.腦卒中病臨床神經 功能缺損程度評分標準［J］.中華神經科雜志，2008，41（16）：382-383.

［4］賈建平，崔麗英，王偉，等.神經病學［M］.6版.北京：人民衛生出版社，2010：187-189.

［5］吳江，賈建平，崔麗英，等.神經病學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：173.

［6］Richard BS.Hyperperfusion encephalopathies：hypertensive encephalopathy and related conditions［J］.Neurologist，2002，8（1）：22.

［7］王維治，萬琪，劉恩重，等.神經病學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2007：763-764.

［8］Vermeer SE，Algra A，Franke CL，et al.Long-term prognosis afterrecovery from primary intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2002，59（2）：205-209.

［9］張淑琴.神經疾病癥狀鑒別診斷學［M］.北京：科學出版社，2009：731-732.

［10］陳信堅，譚惠斌，劉忠.高血壓腦病影像學特征分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2010，16（5）：235-236.

［11］Alqadri SL，Qureshi AI.Management of acute hypertensive response in patients with intracerebral hemorrhage［J］.Curr Atheroscler Rep，2012，14（4）：322-327.