多層螺旋CT引導下立體定向腦內病灶活檢術37例分析

史建軍 劉光輝 王甲光 徐田明

解放軍第91中心醫院神經外科 焦作 454003

本院自2002-01—2014-06使用AK-602立體定向儀及手術定位系統軟件，對37例腦深部及重要功能區病灶施行立體定向活檢術，定位準確，診斷可靠性高，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 筆者2002-01—2014-06對37例腦內病灶進行活檢，男23例，女14例；年齡11～72歲，平均36.1歲。所有病人均經CT或MRI檢查明確有病灶，但無法根據影像學及臨床癥狀、體征定性，病變位置分別為基底節區及背側丘腦15例，頂葉7例，顳葉6例，駢胝體體部3例，額葉4例，透明隔2例。術前均行CT檢查，引導計算機輔助軟件自動計算活檢靶點。對病變直徑＞2cm者行多靶點活檢［1］。

1.2 手術方法 （1）先在局麻下安裝立體定向框架；（2）病灶區域給予CT薄層增強掃描［2］，直接讀出病灶部位的三維坐標，數據輸入計算機工作站，軟件分析系統將對感興趣的部位進行重建及可視靶點的坐標標記，該坐標值在軸位、矢狀位和冠狀位的差值不應大于0.1mm［3］，計算機模擬手術入路；同時手術計算坐標，與軟件數據驗證無誤；（3）基礎加局麻或全麻下在預定手術入路點行顱骨鉆孔，三角形切開硬膜，活檢針循預定的入路刺入腦內，在預定靶點單點或多點取材，要求靶點定位于典型部位外，活檢針沿穿刺道從瘤周到瘤中心取材，同時行快速冰凍及石臘切片病檢［4］；（4）手術要點：手術入路避開重要功能區、側裂等血管聚集區以及腦室，操作輕柔，避免損傷大血管造成腦內血腫［5］，術后注意觀察生命體征變化，尤其是意識和瞳孔的變化，術后6h常規查頭顱CT了解有否腦內血腫形成；（5）與患者及家屬溝通好，如快速冰凍為惡性腫瘤，是否立即行腫瘤切除手術，并為手術準備好預案。

2 結果

本組病人共有24例獲得明確的病理學診斷，其中腦腫瘤20例，局灶性炎癥增生10例，腦膿腫4例；腦腫瘤中星形細胞瘤10例，腦轉移癌3例，腦膜瘤3例，中樞系統淋巴瘤2例，松果體瘤2例。并發癥方面，2例患者穿刺道出血，量少，給予保守治療后血腫吸收；2例術后出現對側肢體輕偏癱，經康復等治療后肌力恢復。

3 討論

雖然醫學技術進步神速，CT、MRI等設備的出現，尤其是波譜成像等技術的應用使顱腦疾病的診斷有了質的飛躍，但腦內深部及重要功能區病灶的定性仍然比較困難，多層螺旋CT引導下的立體定向活檢可有效地解決這個問題，給腫瘤的放療、化療及其他疾病的進一步治療提供了明確的方向。避免了冒然手術造成神經功能缺失等嚴重手術并發癥，或不當的保守治療延誤病情。在手術入路選擇上應做到：（1）避開重要神經功能區，如皮質運動區，內囊等，如腦內基底節區的病灶一般采用額葉入路活檢，避免穿刺道經過內囊和放射冠，而丘腦部位的病灶活檢顱骨鉆孔位置在冠狀縫前1cm，中線旁開2.0～2.5cm，囊外的病變則將鉆孔位置放在冠狀縫前1cm，中線旁開4.0～4.5cm處或顳葉上部入路進行活檢［6］；（2）避開血管聚集區如側裂池、四疊體池及腦室；（3）在CT上用軟件選擇避開功能區的最短穿刺入路；（4）靶點要定位于典型部位外，活檢針沿穿刺道從瘤周到瘤中心分層取材，需要時多靶點取材。手術要體現微創原則：定位準確，操作緩慢、輕柔。在病理類型中星形細胞瘤最多見，但有資料顯示［7］定向取材分級和最終手術分級不完全一致，多表現為前者分級低于后者，而后者因取材廣泛應最準確，故建議活檢報告時調高一個級別；我們的病檢結果與其相似。在并發癥方面主要有出血，據文獻［8-9］報道，有癥狀出血的發生率為0.4%～5.3%，而無癥狀出血的發生率為1.3%～3.4%。發生原因與病變的血供、質地和手術操作技巧相關。術中如有血液從穿刺針管流出，可以將細長止血紗用內套管針送至靶點止血，或以0.5mL凝血酶注入穿刺靶點止血，置入射頻針熱凝止血也不失為一種好方法［10］；術后立即復查頭顱CT了解出血量，需要時給予脫水藥物，必要時給予手術治療；（5）取材達到組織學診斷目的即可，不是取材越多越好，過多的取材和穿刺可能產生或加重臨床癥狀；（6）穿刺細節上，電灼硬腦膜后用尖刀“十”字形或“T”字形切開，避開腦皮層表面的血管，選無血管區電灼軟腦膜后尖刀切開皮層少許，以鈍頭穿刺針進入皮層到達瘤區。活檢取材時操作宜輕柔，在旋轉或切割、鉗夾取組織時如遇到旋轉阻力較大或切割鉗取困難時，退回原位更換活檢部位，以避免損傷較大血管而造成腦出血產生嚴重后果。

立體定向腦內病灶活檢手術的適應證方面，根據文獻［11］執行如下標準：（1）腦內病灶位于運動區等重要功能區，預計開顱直接切除病變將導致嚴重神經學缺失者；（2）懷疑生殖細胞瘤等對放療敏感的病變擬接受放射治療需獲得到病理學證據者；（3）侵襲性病變無占位效應或無明顯神經系統體征需弄清病因者；（4）位于腦深部如背側丘腦、中線區的小病變無更好方法取得病檢者；（5）腦內的多發性病灶無法手術全切需病理檢驗確定下一步治療方法者；（6）患者因其他臟器原因不能耐受全麻或長時間手術者。我們現在遵從以下共識［11］作為臨床治療原則：（1）如果考慮顱內腫瘤，不活檢定性不給予放射治療；（2）不作活檢及無病理結果不能給予化療等治療；（3）考慮顱內腫瘤的情況下不再行開顱探查手術。

立體定向活檢明確病理診斷后，可根據情況給予相應治療：（1）活檢后可行立體定向放射外科（γ刀、X刀）治療；（2）腦內膠質瘤如因部位關系不適合手術，可進行瘤間質內放射治療，如瘤囊腔內注入放射性核素或向瘤實質內插置進行銥-192后裝機照射等；（3）病理檢驗證實的炎癥、變性病等疾病給予相應內科治療；（4）對手術可達部位可以立體定向鎖口微創手術摘除腫瘤［12］。

總之，多層螺旋CT引導的立體定向腦內病灶活檢術對于明確顱內病變的性質具有可行性，且具有創傷小、并發癥率低及病檢準確率高的優點，值得推廣。

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［6］魏祥品，傅先明，汪業漢，等.顱內特殊部位病變的立體定向活檢術［J］.中國臨床神經外科雜志，2006，10（11）：591-593.

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［10］魏祥品，傅先明，汪業漢，等.顱內特殊部位病變的立體定向活檢術［J］.中國臨床神經外科雜志，2006，11（10）：591-593.

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［12］劉宗惠，于新，李士月，等.腦深部病變立體定向活檢方法的研究［J］.中華醫學雜志，2002，82（4）：225-228.