妊娠期高血壓并發腦血管疾病的臨床分析

李 梅

鄭州人民醫院婦產科 鄭州 450003

妊娠期高血壓是妊娠期特有的疾病，特別在圍產期并發腦血管疾病者并不罕見，而且病情發展兇險，致殘率高，病死率高，是孕婦和圍生兒病死率高的主要原因。盡早預防發現及診斷，多學科合作，采取有效治療措施，對降低其發病率，提高母嬰生存質量具有重要意義。我院2006-01—2014-01收治17例妊娠期高血壓并發腦血管疾病患者，現回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 17例患者，年齡21～43歲，平均（31.38±5.27）歲；第1胎者10例，第2胎者5例，第3胎者2例；妊娠＜37周7例，＞37周10例。重度子癇前期11例，輕度子癇前期4例，慢性高血壓并發子癇前期2例。產前發病4例，產后發病13例。其中腦出血4例（其中腦出血伴腦栓塞1例），2例產前發病；腦梗死7例，2例產前發病，5例產后發?。桓哐獕耗X病6例，均為產后發病。經陰道分娩5例，行剖宮產術12例。

1.2 臨床表現 患者發病時均有不同程度高血壓表現，多有頭痛、惡心、嘔吐、視物不清等前驅癥狀，表現為躁動、嗜睡、精神錯亂、昏迷、口唇歪斜、肢體偏癱、失語、偏盲、幻視、肌張力下降，瞳孔散大、縮小或不等大，巴賓斯基征、霍夫曼征多為陽性。4例腦出血病例中，出現抽搐2例，意識障礙3例，偏癱、偏身感覺障礙3例，偏盲2例，瞳孔散大2例。

1.3 輔助檢查 17例均行頭顱CT檢查，8例行頭顱CT及MRI聯合檢查：4例提示為腦出血，其中基底節出血1例，蛛網膜下腔出血1例，皮質下出血1例，腦梗死合并腦出血1例，為雙枕葉梗死并頂葉出血。7例提示為腦梗死，其中腦血栓形成3例，腦栓塞4例。6例提示為高血壓腦病，顱腦CT掃描見彌漫性白質密度降低，以雙側頂枕白質水腫為主。

1.4 治療方法 產前發病者及早終止妊娠，多選擇剖宮產術。同時給予解痙、鎮靜、降顱壓、控制血壓、預防感染等治療，并根據病變類型給予外科手術治療、止血、抗凝、溶栓等綜合治療。本組腦出血4例，1例剖宮產手術前因腦干受壓施行開顱血腫清除術，1例在剖宮產術后因血腫大行血腫穿刺引流術，2例因出血量少，給予內科保守治療，應用維生素K、止血敏等止血，甘露醇或（和）呋塞米降顱內壓，并給予解痙、鎮靜、補足血容量等治療。腦梗死7例，給予解痙、降顱壓、控制血壓、抗生素預防控制感染、抗凝溶栓以及改善微循環等治療。高血壓腦病6例，在治療原發病的基礎上給予利尿、脫水，降低顱內壓，改善腦缺氧，防止腦出血等治療。

2 結果

17例患者經治療15例保守治療痊愈，2例留有神經系統后遺癥。17例圍產兒中，活產16例，胎死宮內1例，16例活產兒中10例足月產兒，6例早產兒，出生體質量1 490～3 160g，其中出生1min阿普加評分＜7分3例，出生1min阿普加評分＜3分1例。

3 討論

妊娠期高血壓疾病是妊娠與高血壓并存的一種疾病，是妊娠期特有的疾病，其基本病理生理變化是全身小血管痙攣。腦血管疾病又稱腦卒中，根據病理變化分為出血性和缺血性兩大類。有統計顯示，妊娠期腦實質出血的發病率約為4.6／10萬，蛛網膜下腔出血的發病率為（2～70）／10萬，缺血性卒中的發病率約為4.3／10萬，高于非妊娠［1］。研究表明，妊娠期腦血管疾病最主要的病因是子癇前期和子癇，腦出血是妊娠期高血壓疾病致死的第一位原因［2］，妊娠期高血壓并發腦血管疾病臨床上起病急進展快，如不能及時診斷治療往往造成死亡、偏癱，嚴重影響生活質量。注意加強圍產期管理，早期預防發現妊娠期高血壓，控制血壓，防止子癇，早期診斷，及時治療腦血管疾病往往可避免惡果，是降低孕產婦和圍生兒并發癥及死亡的關鍵。

3.1 預防措施

3.1.1 妊娠期：孕期營養對妊娠結局會產生直接的至關重要的影響：在孕期要注意增加營養，均衡飲食，進食含有豐富蛋白質、脂肪、糖類、微量元素和維生素的食物。多項研究表明，通過飲食攝入充足的鎂元素可有效防止高血壓引起的腦卒中，在低鈣飲食的人群中使用鈣制劑可降低妊娠期高血壓高危人群的發病率。因此孕婦要保證充足的鈣的攝入，以及通過增加飲食中鎂、硒、鋅等元素及多種維生素的攝入，降低疾病發生的風險。強調孕期進行規律產檢的重要性，對孕婦定期產檢，特別是要早期識別有妊娠期高血壓發病高危因素的孕婦，當孕婦年齡＜18歲或＞40歲、既往有妊娠期高血壓史及家族史、患有慢性高血壓、慢性腎炎疾病、嚴重營養不良及經濟狀況較差等情況要更加重視，定期檢查，注意血壓、尿蛋白變化及水腫進展情況，并動態檢查眼底情況。若短期內水腫迅速加重，尿蛋白出現，血壓升高至140～150／100～110 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），應及時收住院監測、治療［3］。由于妊娠期腦血管疾病最主要的病因是子癇前期和子癇。為防止子癇發生，預防腦血管疾病，在重癥妊娠期高血壓控制注意血壓尤為關鍵。目前，多數學者認為舒張壓超過110 mmHg應視為降壓藥物應用的指征，平均動脈壓控制在130 mmHg以下，舒張壓100mmHg左右較為合適。

3.1.2 分娩期：對于病情較輕估計在短期內能陰道分娩者，要注意補充能量，鼓勵產婦多進食，保證水、電解質及酸堿平衡，消除產婦不必要的思想顧慮和恐懼心理，在第二產程避免產婦過度用力可陰道助產縮短產程。產程中要密切監測血壓變化，有效控制血壓，避免使血壓驟然波動，忽高忽低，導致病變的血管破裂出血。

3.1.3 產褥期：要加強支持治療，保證充足的睡眠及休息，避免過度勞累，注意補充水分，防止脫水，盡早下床活動，注意預防感染，注意產后出血的發生，監測血壓情況，防止并發癥出現。

3.2 早期發現，及時診斷 妊娠期高血壓并發腦血管疾病發病快且病死率高，及時發現，及早診斷非常重要，否則會造成生命危險。對于嚴重妊娠期高血壓患者，要時刻警惕腦血管疾病的發生，當患者出現血壓驟升，伴惡心、嘔吐、頭痛、上腹痛和重度水腫等前驅癥狀時，往往預示病情進展。當出現下列情況：（1）突發的劇烈頭痛、惡心、噴射性嘔吐。（2）頻繁抽搐及急性發病的神經系統定位體征。（3）不明原因的意識障礙。應高度懷疑腦血管疾病，及時請神經科醫師會診，協助診治，采取緊急干預措施。符合兩項者即需急行MRI、靜脈造影、CT檢查確診。診斷要根據病史、癥狀、體征、實驗室檢查及影像學檢查的結果，綜合得出。由于病因復雜，臨床表現多樣，因此鑒別診斷非常重要，以免誤診及漏診。對以頭痛為主要癥狀者，要詳細詢問頭痛的性質、部位、持續時間、發作頻率、加重或緩解的因素，以及伴隨癥狀如惡心、嘔吐、精神抑郁、意識障礙等，仔細行神經及全身物理檢查。注意與血管性頭痛、腦膜炎、頸椎病、視神經乳頭水腫等鑒別，若頭痛劇烈難以忍受并伴嘔吐，應警惕蛛網膜下腔出血。對以抽搐為首發癥狀者，要注意識別抽搐的發作形式，是強直性、陣攣性或混合性，并根據抽搐發作的頻度、持續時間、伴隨的全身狀況（意識、瞳孔、呼吸、循環功能等）確定抽搐發作的程度，區別大腦與非大腦功能障礙性抽搐，進行病因鑒別，并完善輔助檢查，如檢查血糖、血鈣、血磷、電解質、肝腎功能、腦電圖等，以與癲癇、低血糖、低血鈣及代謝性疾病等鑒別。當發生昏迷時，首先要確定是否為昏迷，并且要估計昏迷的程度，鑒別是腦部疾病或全身疾病引起，明確具體病因，病史詢問中要著重注意起病方式、首發癥狀以及過去有關病史，全身檢查注意發現特異性的體征，進行全面神經系統檢查，著重于神經定位體征和腦干功能的觀察，并完善輔助檢查，以與糖尿病所致酮癥酸中毒或高滲性昏迷、尿毒癥、肝昏迷、癲癇持續狀態、腦膜炎、心肌梗死、中毒等疾病鑒別。當出現抽搐及昏迷時，應特別注意與子癇鑒別，因子癇發生時，長時間或反復抽搐往往陷入深昏迷，與發生腦出血及腦栓塞癥狀類似，若并發腦血管疾病，容易漏診。鑒別要點：子癇時雙側瞳孔散大，病情控制后瞳孔縮小，行CT或MRI檢查表現為腦缺血、水腫。腦血管疾病可出現頸項抵抗，高熱，病理征陽性，偏癱等征象，雙側瞳孔不對稱，一側明顯散大或呈針尖樣，行CT或MRI檢查為出血影像。

3.3 常見類型 妊娠期高血壓并發并腦血管疾病常見以下5種類型：顱內出血（主要為腦出血、蛛網膜下腔出血）、腦梗死（包括腦血栓形成、腦栓塞）、短暫性腦缺血發作（TIA）、高血壓腦病、顱內靜脈竇血栓形成。在行CT與MRI檢查時因病癥不同具有不同特征的影像學改變。妊娠期高血壓并發顱內出血時，腦出血多發生于基底節區，CT檢查可顯示血腫區呈均勻高密度影，MRI于出血2h內呈T1低信號T2高信號，于2～48h呈T1等信號T2高信號。并發蛛網膜下腔出血多為腦動脈瘤和動靜脈畸形破裂所致，行CT檢查可確診，若患者臨床表現高度懷疑，CT顯示無異常，需行腰穿確診。并發腦血栓形成時，若為動脈性梗死病灶較小，若為靜脈性梗死病灶較大，并可繼發彌散性腦水腫，MRI可早期清晰顯示腦干及小腦微小病灶，而CT在發病24h后方顯示低密度病灶。并發腦栓塞時，病變多見于大腦中動脈。CT和MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死，后者高度支持腦栓塞診斷。并發短暫性腦缺血發作時，因為是局灶性腦缺血導致突發、短暫、可逆性的神經功能障礙，CT和MRI多無異常，因此診斷主要依據病史。并發顱內靜脈竇血栓時，臨床較為少見，全腦血管造影是診斷靜脈竇血栓形成的金指標。CT可證實靜脈梗死性出血，但往往不能顯示病灶。增強MRI為首選。并發高血壓腦病時，臨床表現為全腦功能障礙。CT可見雙側彌漫性腦白質密度降低，腦室變小。MRI有時可見缺血灶或點狀出血。

3.4 治療 （1）一般措施：保持安靜，減少搬動及干擾，絕對臥床。抬高頭部，頭置冰袋，注意保持呼吸通暢，避免誤吸。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，必要時吸氧，禁用抑制呼吸的藥物。（2）根據發病類型、時期、病變程度、孕周等綜合情況處理：若在妊娠晚期發生，應盡早剖宮產終止妊娠，并給予降顱壓、解痙、鎮靜、調整血壓等治療，并根據不同發病類型給予?？浦委煟匾獣r需行腦外科手術，手術時機需結合產科情況決定。并發腦血栓形成、腦栓塞時，給予脫水，擴血管、溶栓及抗凝治療。并發短暫性腦缺血發作時主要為抗凝、擴容、溶栓及腦保護治療。并發顱內靜脈竇血栓時給予降顱壓、改善循環、手術取栓及抗凝治療，并發高血壓腦病給予解痙、鎮靜及降壓治療。（3）多學科合作：由于?？普J識的局限性客觀存在，對于疾病的診治，多學科合作非常重要。妊娠高血壓并發腦血管疾病的診斷與處理，由于病變類型多樣，往往需要產科、神經內科、神經外科及放射影像科密切協作，共同全力搶救。在發病初期高度懷疑腦血管疾病時，就要及時請神經科醫師介入，協助進一步檢查診斷，及早干預?；颊呙鞔_診斷及經產科處理后即需轉入神經內科或神經外科進一步?？浦委?，仍需進行產科隨訪，注意患者腹部刀口出血、陰道出血量及子宮復舊情況，減少晚期產后出血的風險，指導患者哺乳情況及退乳措施，避免乳腺炎發生，減少產褥感染幾率，促進患者早日康復。

綜上所述，孕期定期檢查、注意預防、及早發現、及時診斷、多學科密切合作、采取有效治療手段，是減少妊娠期高血壓疾病并發腦血管疾病發生的關鍵因素，多能避免顱腦手術，降低母嬰的病死率及致殘率，提高生活質量。

［1］萬淑梅，余艷紅，黃鶯鶯，等.妊娠期高血壓疾病嚴重并發癥的發生規律及其對母兒的影響［J］.中華婦產科雜志，2007，42（8）：510-514.

［2］王鈺，程海東.妊娠高血壓疾病并發腦血管意外［J］.中國優生與遺傳雜志，2009，17（5）：155-159.

［3］周菲，文靜.妊娠期高血壓疾病并發腦血管病的臨床分析［J］.南華大學學報醫學版，2009，37（6）：738-740.