大面積腦梗死的臨床表現及預后分析

田自立

東南大學醫學院附屬蚌埠一院影像中心 蚌埠 233000

大面積腦梗死是腦梗死中一種特殊類型，大面積腦梗死定義為梗死灶最大直徑＞5cm并同時累及2個或2個以上腦葉［1］。其發病率、致殘率、病死率及復發率均較高，并發癥多，預后不理想，探討其臨床特點，有利于早期診斷及有效治療。現將我科2009-10—2013-10收治的52例大面積腦梗死患者病歷資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性大面積腦梗死患者52例，男37例，女15例；年齡50～82（64.7±9.8）歲；均經CT或MRI檢查明確診斷為大面積腦梗死。所有患者均為急性發病，有明顯的肢體癱瘓。其中不同程度意識障礙34例，優勢半球梗死伴失語11例，癲癇大發作1例，局灶性發作1例。同時有高血壓史46例，糖尿病史28例，高脂血癥27例，冠心病15例，風濕性心臟病7例，房顫13例。

1.2 治療方法 （1）一般治療：監測血壓、心率、心電圖、動脈血氧飽和度，給予吸氧、亞低溫腦保護、胃腸黏膜保護、鼻飼、營養支持、維持水電解質代謝與酸堿平衡、調控血糖、血壓。（2）藥物治療：口服阿司匹林100mg，1次／d，氟伐他汀40mg，1次／d，靜滴依達拉奉30mg，2次／d，胞二磷膽堿2.0 g，1次／d，同時靜滴甘露醇或甘油果糖。（3）抗凝治療：皮下注射低分子量肝素鈣5 000U，1次／d，連用10d。（4）手術治療：嚴重腦水腫者行去骨瓣減壓術。（5）并發癥處理：并發肺部感染者給予抗感染治療，消化道出血者給予奧美拉唑治療，癲癇者給予抗癲癇治療等。

1.3 觀察指標 患者人院后用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估患者的意識狀況，若治療過程中病情有明顯變化，隨時復查頭顱CT，并在發病第7、21天時再次進行腦功能評估，觀察各種并發癥的發生情況。

2 結果

2.1 預后情況 52例患者中死亡15例，病死率28.8%，不同年齡患者預后情況不同。死亡原因主要是大面積梗死導致顱內壓明顯增高，腦中線移位，死于腦疝；11例患者在發病7d內死亡，死亡原因主要是中樞性高熱、電解質代謝紊亂；所有死亡患者均合并應激性潰瘍、消化道出血，4例合并梗死后出血。

2.2 存活患者的并發癥發生情況 37例存活患者在治療過程中發生各種并發癥情況，其中常見的顱外并發癥是肺部感染、消化道出血、電解質代謝紊亂。各種并發癥幾乎均發生在發病7d內，其中以肺部感染最多（22例），其次是消化道出血和電解質代謝紊亂（11例）。合并梗死后出血者4例，均為梗死灶內的點狀出血。

3 討論

大面積腦梗死一般指腦組織的梗死灶大，大多為頸內動脈系統主干、大腦中動脈主干或皮層支的急性完全性閉塞所致的腦梗死［2-5］，國外學者將梗死直徑在4.0cm以上或梗死面積波及兩個腦葉以上的梗死稱為大面積腦梗死，還有學者認為不論梗死灶居單葉或多葉，只要其梗死面積20cm2或大于同側半球的2／3即符合大面積腦梗死［6］。大面積腦梗死是由大腦中動脈主干閉塞引起，相應供血部位腦組織嚴重缺血、水腫，導致腦組織壞死，其病死率高，本組病死率為29.2%。死亡原因主要是腦疝、中樞性高熱、多器官功能障礙等。并且死亡患者年齡大多在60歲以內，分析原因可能是年齡偏小的患者腦萎縮程度相對較輕，發生大面積腦梗死后可代償的空間相對較小，因而易導致腦疝而死亡，故年齡大小與大面積腦梗死患者病死率呈負相關。危險因素越多，患者出現并發癥的幾率越高，病死率及致殘率也明顯增高。大面積腦梗死雖僅占同期腦梗死的8%，但其病死率卻高34%［7］。本組患者病死率為28.8%，與既往文獻報道相符。早期死亡原因主要為腦疝，后期死亡原因主要為腎功能損害、肺部感染、水電解質紊亂等并發癥。

大面積腦梗死患者病情危重，常繼發嚴重腦水腫及不同程度的意識障礙［8］，脫水降顱壓是必須采取的治療措施。我們主要采用甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等措施進行治療。去骨瓣減壓術可有效降低顱內壓，降低病死率［9］，有手術條件的應積極行去骨瓣減壓術。因此，綜合治療是降低病死率的關鍵。對于有通氣障礙的患者，應進行氣管插管或切開、保持氣道通暢、氣道分泌物充分引流及加強抗感染治療；意識障礙的患者無法正常進食，需進行鼻飼，對防止嗆咳、保證營養充足和足夠的血容量、維持水電解質代謝與酸堿平衡等非常有益；腦梗死患者血糖增高導致預后不良［10］。大面積腦梗死患者可予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集。對有心房顫動的患者常合并抗凝治療。但腦栓塞患者易合并梗死后出血，因此對于梗死灶內點狀出血的患者，無明顯的神經系統癥狀加重，可繼續抗凝治療。另外可同時給予依達拉奉、胞磷膽堿、亞低溫等腦保護治療。心房顫動患者在本組中的比例明顯高于在非大面積缺血性腦卒中的比例。心房顫動易產生血栓，而新鮮血栓易脫落從而栓塞顱內較大動脈。因此心房顫動患者應盡可能復律并維持竇性心律。對于永久性心房顫動患者要合理使用抗凝劑和血小板抑制劑，減少血栓形成，從而降低腦梗死風險。由于傳統的生活習慣，社會醫療保健水平以及個人文化水平的不同，普通人群沒有正確意識到上述因素的風險。有些因素可通過社會行為學矯正及合理的藥物控制，使風險得到控制，進行有效的一、二級預防。

大面積腦梗死是一種嚴重的腦血管疾病，具有發病急，病情重，進展快，預后差，致殘率和病死率高等特點。內科藥物治療時基礎性的治療，腦梗死患者治療過程中，特別注意事項：（1）治療時應審慎聯合或應用降纖、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等藥物，且應監測血凝指標。（2）治療期間患者病情若突然發生變化時，應進行頭顱CT檢查，以排除出血性腦梗死。（3）注意區分腦梗死的類型，早期應及時復查頭顱CT以排除出血性腦梗死。（4）注意調整和穩定血壓和血糖。（5）高齡，高血糖和高血壓患者腦梗死后審慎給予降纖、抗凝等藥物治療。（6）若發生出血性腦梗死，應及時調整治療方案，避免病情進一步惡化。（7）符合手術適應證的條件下，可實行超早期去骨瓣減壓術、切除顳極及梗死不可逆區以減壓等外科手術。

綜上所述，大面積腦梗死病情兇險、病死率及致殘率高，預后較差，嚴重影響患者生活質量，因此早期控制腦血管病的危險因素，了解其臨床特點，早診斷早治療至關重要。

［1］董春華，宋建華，曹茂紅，等.65例大面積腦梗死病例預后分析［J］.中國醫師進修雜志，2010，33（30）：45-46.

［2］孫敬，劉宇慶，許敏，等.大面積腦梗死的I臨床特點及預后分析［J］.中國醫藥指南，2013，11（21）：632-633.

［3］丁紅，王輝，吳巖峰，等.大面積腦梗死后出血性轉化的危險因素分析［J］.中風與神經疾病雜志，2012，29（3）：256-258.

［4］華鍵，周其達.大面積腦梗死出血性轉化的相關因素分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（3）：329-330.

［5］蘇靜霞.大面積腦梗死合并出血性的危險因素分析［J］.中外醫療，2012，7（8）：34-36.

［6］李慧梅.32例大面積腦梗死臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13：63-64.

［7］陳忠良，胡多利，劉衛準，等.76例大面積腦梗死臨床特點分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（9）：45-46.

［8］董春華，宋建華，曹茂紅，等.65例大面積腦梗死病例預后分析［J］.中國醫師進修雜志，2010，33（30）：45-46.

［9］楊學偉，田君.不同方法治療大面積腦梗死的療效分析［J］.局解手術學雜志，2011，20：64-65.

［10］劉斌.出血性腦梗死52例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（9）：52-53.