張永華運用經方治療失眠經驗

唐 寧趙 青張永華

張永華運用經方治療失眠經驗

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失眠；經方；張永華

失眠又稱不寐，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐，影響正常工作、生活[1]。《傷寒論》中稱失眠為不得臥、不得眠。張永華教授系第一批全國優秀中醫臨床人才、浙江省名中醫、主任中醫師，從事中醫內科臨床工作近30年，善治失眠、焦慮、抑郁等情志病，尤善用經方治療失眠。筆者有幸隨師臨證，獲益匪淺，茲將張老師運用經方治療失眠的經驗介紹如下。

1 梔子豉湯

《傷寒論》76條曰：“發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之。”梔子豉湯由梔子10g，淡豆豉12g組成，傷寒原文雖為傷寒誤治后實邪雖去而余熱內擾胸膈所致失眠，但張老師認為只要心肝火旺均可用之。此外，張老師指出，失眠常為情志不遂所致，致肝郁氣滯，肝郁日久必化火熱，伴有心煩急躁，頭痛頭脹，目赤耳鳴，口苦口干，便秘，舌紅，脈數等癥，此為心肝火旺，唯梔子豉湯治療。張老師認為梔子苦寒，最瀉心肝火，為除煩要藥。火旺日久，必耗其陰，伴陰液灼傷時，張老師常加百合、生地各12g，合百合地黃湯以滋養肺胃。若伴口舌生瘡，小便黃赤者，張老師強調此熱盛已移小腸，宜再加淡竹葉12g，通草10g，牛膝12g，生甘草5g導熱從小便去。

2 酸棗仁湯

《金匱要略·血痹虛勞病》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，酸棗仁湯由酸棗仁30g，茯苓、知母、川芎各9g，甘草6g組成，為治療肝血不足，虛熱內生，陰不斂陽，魂失所養所致失眠。張老師認為此類患者多為慢性長期失眠，常因思慮過度，暗耗陰血，或肝火旺盛，經久不治，火盛傷陰，陰血耗損所致，臨床常伴頭暈目眩，心神不寧，夢多，納差，神疲乏力，潮熱盜汗，脈弦細等癥。張老師指出酸棗仁最善養肝血，斂神魂，為治療虛煩不得眠要藥。肝陰不足，常易致肝陽上亢，張老師指出臨床患者雖未見明顯肝陽上亢之證，有時需加天蟲10g，蟬衣6g，生龍骨、生牡蠣各30g等平肝潛陽之品，既能潛陽熄風，又能重鎮斂神。

3 半夏厚樸湯

半夏厚樸湯見于《金匱要略·婦人雜病篇》，由半夏9g，厚樸12g，茯苓15g，生姜5g，蘇葉12g組成，治療“婦人咽中如有炙臠，”即咽中有痰涎，如肉堵塞。此中醫謂“梅核氣”，與西醫咽異感癥癥狀相似，其病機為痰氣交阻。原文雖未言及治療失眠癥，但張老師認為失眠中常有部分患者為思慮過度，氣機郁結，痰濁內生，痰氣交阻，張老師指出若見失眠患者伴心情郁郁不舒，疑神疑鬼，頭重，胸悶脘痞，咽喉不利，有異物感，苔白厚膩，脈滑等痰氣郁結癥狀，即為半夏厚樸湯適應證。該方辨證要點為失眠同時伴有梅核氣，其個性特征為多疑善慮，性格內向，具體使用時還須加夜交藤20g，合歡皮、遠志各12g等養心安神之品。若痰郁日久化火，熱象明顯，伴心煩、口苦、舌紅苔黃膩，脈滑數，再酌情加梔子10g，黃連3g，連翹9g等清熱瀉火之品。

4 桂枝加龍骨牡蠣湯

《金匱要略·血痹虛勞篇》云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發落，脈極虛芤遲，為清谷亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”桂枝加龍骨牡蠣湯由桂枝9g，芍藥、大棗各12g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各18g，生姜5g，炙甘草6g組成，本為治療“男子失精，女子夢交”而設。張老師臨床常用于營衛不和，陽不入陰之失眠。方中桂枝湯調和營衛，引陽入陰，加生龍骨、生牡蠣以收斂浮越之陽氣。此類患者多就診于男科，診斷為“慢性前列腺炎”，臨床常伴失眠、焦慮、抑郁、記憶力下降等癥狀，張老師指出其失眠與患者思慮過度，暗耗陰血，營衛不和，心失所養有關，切記不宜一味用苦寒藥。張老師臨床治療失眠伴遺精、奔豚等癥，用桂枝加龍骨牡蠣湯，常出現意想不到的效果。

5 柴胡加龍骨牡蠣湯

《傷寒論》云：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”柴胡加龍骨牡蠣湯原為治療傷寒下后邪陷少陽之小柴胡湯變證，由柴胡12g，黃芩、人參、半夏各9g，生龍骨、生牡蠣各18g，鉛丹5g，桂枝9g，大黃6g，茯苓12g，大棗9g，生姜5g組成。張老師認為，“驚、煩、一身盡重”三證為其辨證要點，“驚”包括驚狂和失眠；“煩”指心煩急躁和焦慮；“一身盡重”指全身困倦和乏力，相當于西醫的疲勞綜合征。此失眠本虛標實，病機為中虛，少陽樞機不利，郁久化熱，熱擾心神，即臟腑辨證常說的肝膽郁熱，痰瘀內擾。臨床常伴胸滿煩驚，小便不利，大便不通，狂躁不安，時有譫語，身困倦，乏力，舌紅苔黃膩，脈濡數等癥狀。方中小柴胡湯去甘草和解少陽，宣暢氣機，茯苓、大黃通利二便，桂枝平沖降逆，鉛丹、生牡蠣、生龍骨重鎮安神。張老師強調，鉛丹長期服用易造成鉛中毒，臨床常以靈磁石（先煎）18g代替。

6 甘麥大棗湯

《金匱要略·婦人雜病篇》云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。”甘麥大棗湯由浮小麥18g，炙甘草9g，大棗12g組成。張老師指出，臟躁患者，與西醫癔病、嚴重神經衰弱、分裂型障礙患者類似，多見于女性，此類失眠患者多由于心肝陰液不足，臟失濡養，神不安寧所致。其辨證要點為起病急，情緒不穩定，稍有刺激即誘發，常伴焦慮，心煩急躁，敏感多疑，口干，哭笑無常，大便燥結，舌紅苔少，脈細數等癥。

7 典型病例

患者章女士，35歲，失眠1年余，每晚必服安定方有睡意，白天神疲乏力，近一月服安定療效亦差，痛苦異常，自訴兩眼干澀，偶心悸心慌，頭暈，白天神疲乏力，望其舌尖紅苔薄白，脈弦細數。辨證為肝血不足，虛熱內擾，治宜清熱除煩，養血安神。予酸棗仁20g，知母12g，川芎10g，茯苓15g，天蟲10g，生龍齒（先煎）、生牡蠣（先煎）各30g，14劑。二診患者訴服用第3劑時已能安然入睡，睡眠可達6小時，白天精神好轉，頭暈、兩眼干澀、心悸心慌已基本消失。

按：該患者就診時失眠已一年余，病程較久，暗耗陰血，心血不足則心悸心慌；肝血耗傷，血不榮上，則頭暈、兩眼干澀；病程較久，傷精耗氣則神疲乏力；陰血不足，虛熱內生，陰不斂陽，魂失所養則失眠。初診時以酸棗仁湯清熱除煩，養血安神，加天蟲、生龍齒、生牡蠣未病先防，以平肝熄風、重鎮潛陽斂神。

［1］周仲瑛.中醫內科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2008：146-152.

（收稿：2014-12-20 修回：2015-01-15）

1浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（杭州 310053）；2杭州市第七人民醫院中醫科（杭州 310013）

張永華，Tel：18805716138；E-mail：zyh16916@163.com