卡波西肉瘤

唐鴻珊吳保昌

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卡波西肉瘤

唐鴻珊1吳保昌2

卡波西肉瘤(kaposisarcoma，KS)又名多發性特發性出血性肉瘤(multiple idiopathic hermorrhagic sarcoma)，于1872年由Kaposi首次報道。

1 病理生理機制

KS的發病與人類免疫缺陷病毒轉換基因、細胞因子和人類皰疹病毒－8型(HHV－8)有關。腫瘤染色M因子和擴散因子在KS的發病機制中也具有重要作用，它們常常與HIV轉換基因產物和其他細胞因子(包括IL－1、TNF、IL－6、6FGF)共同作用。1

2 流行病學

2.1 經典KS 我國少見，主要發生于新疆地區。2

2.2 AIDS伴發KS 在AIDS的患者中KS是最常見的腫瘤，KS發病率達35%，隨著聯合高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)后發病率下降。

2.3 醫源性KS 在移植受體患者中KS的發病率是正常人的400～500倍。

2.4 非洲KS 據統計在中非KS占癌癥的10%。

3 臨床特點

KS是多中心腫瘤，常有多發性血管皮膚和黏膜結節，可局限于皮膚、口腔、淋巴結或內臟，可從局限于四肢的皮膚表現迅速發展至廣泛的皮膚和內臟疾病。在非AIDS患者中KS比較局限，很少累及淋巴結或器官。AIDS伴KS通常首先發生于軀干上部，迅速發展至皮膚和內臟，引起器官破壞和死亡。1

KS除了局部結節、局部侵襲和廣泛淋巴腺病等常見類型，還存在許多變異型:斑塊階段、局限性斑塊、外生性KS、浸潤性KS、彌漫性淋巴腺病性KS(有廣泛皮膚結節)、播散性皮膚與內臟KS、毛細管擴張、疤痕疙瘩型、瘀斑型、淋巴管瘤樣或海綿樣KS。

皮膚KS常先在四肢下端出現散在紅色或紫色對稱性斑塊和結節，結節傾向擴大成半球形腫瘤。淋巴腺病KS屬于臨床侵襲型，常伴有廣泛淋巴結和皮膚病變，好發于口面(79%)和腹股溝、生殖器部位(13%)，多見于非洲兒童，艾滋病的流行使淋巴腺型發病率大大增加。KS可以侵犯黏膜和內臟，有報道撒丁島279例KS患者中36例有黏膜損害。口腔KS特別是在顎部能看到斑片、斑塊和結節。內臟KS累計腸道最常見。3在一組艾滋病相關的患者中，最常見的受累器官是肺(37%)、胃腸道(50%)、淋巴結(50%)。Jakob等回顧評價20例非艾滋病發生的KS患者，發病部位大多局限于皮膚，無黏膜損害，很少累及淋巴結或器官，大多分布于地中海、意大利與中歐。

4 鑒別診斷

KS需鑒別的疾病包括藍橡皮大皰性痣綜合征、化膿性肉芽腫、叢狀血管瘤、黑色素細胞痣、黑色素瘤、非內卷血管瘤、血管角化瘤、Stewart－Treves綜合征、皮膚癌、結節性血管瘤、結節性肌纖維瘤、梭形細胞血管內皮瘤、Dabsko瘤、動靜脈畸形、嚴重淤積性皮炎和桿菌性血管瘤。4

假性KS或肢端血管性皮炎是一種先天性動靜畸形的四肢良性血管增生，有時發生紫色腫瘤，它們的臨床和組織學類型很像KS，組織學可有毛細管和成纖維細胞的增生，血管外紅細胞和含鐵血黃素沉積，但它們少有狹窄的血管裂隙，傾向于保持局限性。CD34抗原的表達可在組織學上與KS區別，放射技術也有應用，包括手指血管造影。

桿菌性血管瘤(BA)臨床和組織學上與KS相似。皮膚上典型BA是一個紫色血管腫瘤或一個像化膿性肉芽腫的結節，有時可伴潰瘍。BA是巴東蟲病(bartonettosis)的一種類型，開始即可有全身侵犯，如破壞骨髂、淋巴腺或肝功能障礙。組織學上像KS，用Grocott－methenamin銀染色和Warthin－Starry染色在pH 3.2時發現細菌病原體。

5 組織病理

KS組織病理表現為正常的表皮和在網狀膠元、網狀纖維、梭形細胞和血管結構增生的真皮。血管中梭形細胞或微血管之間出現裂隙，血管外常見紅細胞和含鐵血黃素的巨噬細胞、多形性炎細胞浸潤，偶見梭形細胞輕度或中度核多型性。其主要有兩種組織學類型:(1)有相同比例的梭形細胞、血管裂隙和正常形態的毛細血管形成的混合細胞型；(2)有一種細胞顯著增生(常為梭形細胞)的單核細胞型。KS傾向于從早期炎性斑塊階段發展到結節/斑塊階段。CD34、8因子相關抗原、荊豆凝集素及HLA、DR的染色，可確定KS的診斷。KS在淋巴結和內臟所見與皮膚KS相似。

6 病程分期

由Schwatz等提出了的新的分類法，5I期:局限性結節性KS，≤15個皮損或侵犯限于一個部位且很少有內臟結節。II期:包括同時有體外破壞性KS和

局限性皮損以及局限性侵襲性KS或結節性KS＞15個皮損或累及多于一個對稱性解剖部位或更多內臟結節。III期(原發性淋巴瘤KS):廣泛淋巴結侵犯有或無皮膚KS但有局限性內臟侵犯。IV期(播散性內臟KS):廣泛KS，常由II、III期發展而來，有多發性內臟器官侵犯或無皮膚KS。

7 治療

KS的治療方法是基于疾病的不同階段、發展類型、臨床類型和免疫狀況而定。6

7.1 外科切除 局限性結節病例，嚴重四肢皮膚結節，內臟有嚴重累及如腸套疊時，可考慮外科切除。

7.2 激光治療 局限于皮膚或黏膜的早期階段。已有報道585 nm脈沖染料激光、CO2高能激光治療取得良好效果，氬激光凝固治療也有效。

7.3 放射治療 局限于皮膚或黏膜和典型的結節性KS放療療效較好，7而對艾滋病相關的KS僅能緩解。電子束放療局限地穿透皮下，適用于淺表損害，對較深或一般放療無效的KS可用標準的非電子束放療。

7.4 化療 對播散性KS應用化療藥物，8藥物進入皮膚和內臟KS，抑止細胞生長和增生。皮損內化療適用于局限的皮膚或黏膜KS，小劑量全身用藥(如長春新堿)可對未定的內臟KS使用。

系統用長春新堿成人量4～6 mg靜脈注射每周1次，皮損內注射0.1mg/次。對進展性經典KS推薦長春新堿與博萊霉素聯合應用。頑固或進展性AIDS相關KS小劑量口服依托泊苷安全有效。其他化療藥物可作為二線藥或聯合治療用，包括達卡巴嗪和放線菌素D。紫杉醇和脂質體蒽環類抗生素(阿霉素)也可應用。Paurence等報道用紫杉醇治療12例非HIV感染的頑固或致命的KS有效。

7.5 免疫治療 局部用5%咪喹莫特乳膏能誘導局部α干擾素的分泌使血管腫瘤(包括KS)消退。9α干擾素是由FDA批準的KS全身用藥，由于其直接抑制了KS細胞增生，從而減輕了宿主免疫反應而產生抗腫瘤活性。Bassionkas報道用重組干擾素α－2b治愈1例76歲經典KS，隨訪七年半無復發。10其他免疫治療藥物包括反應停、VEGF2型受體抑制劑(SU5416)人絨毛膜促性腺激素(HCG)和西羅莫司。

7.6 維A酸 維A酸可調整角化細胞的分化，在腎移植患者能減少皮膚腫瘤的形成，可阻止活體內KS新生血管的生成和增生。1999年FDA批準0.1%阿利維A酸(Alitnetinoin)凝膠用于KS，口服9－順維A酸膠囊，能減輕AIDS相關KS。

7.7 抗血管生成治療 包括鹽酸羅格列酮、羅非考昔及曲磷胺。

7.8 抗病毒治療 高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)包括至少一種HIV蛋白酶的抑制劑或一種單核苷轉錄酶抑制劑。Mosam A等報道HAART合并化療12個月對KS療效較好，單獨使用HAART同樣有效。11Vaz P等報道用HAART和紫杉醇治療29例HIV－KS兒童取得療效，其中19例完全消退。12

1 Schwartz RA，Micali G，Nasca MR，et al.Kaposi sarcoma:a continuing conundrum.JAM Acad Dermatol，2008，59(2):179－206.

2沈大為，石得仁，普雄明.經典Kaposi肉瘤23例分析.臨床皮膚科雜志，1993，22(3):136－138.

3 Acharya S，Ross JD.Kaposi's sarcomaof the recto sigmoid colon in a patientwith HIV infection and a high CD4 count.Int JSTD AIDS，2007，18(7):499－500.

4 Alioua Z，Lamsyah H，Sbai M，et al.Pseudo－kaposi's sarcome secondary to superficial arteriovenous malformation:Stewart－Bluefarb syndrome.Ann Dermatol Venereol，2008，135(1):44－47.

5 Schwartz RA.Kaposi's sarcorma:an update.J Surg Oncol，2004，87(3):146－151.

6Gascon P，Schwartz RA.Kaposis's sarcoma.New treatmentmodalities.Dermatol Clin，2000，18(1):169－175.

7Di Lorenzo G，Di Trolio R，Montesarchio V，et al.Pegylated liposomal doxorvbicin as sescond－line therapy in the treatment of patients with advanced classic Kaposi sarcoma:a retrospective study.Cancer，2008，112(5):1147－1152.

8 Caccialanza M，Marca S，Piccinno R，et al.Radiotherapy of classic and human immunodeficiency virus－related Kaposi's sarcoma:results in 1482 lesions.J Eur Acad Dermatol Venereol，2008，22(3):297－302.

9 Fardet L，Stoebner PE，Bachelez H，et al.Treatmentwith taxanes of refractory or life－threatening Kaposi sarcoma not associated human immunodeficiency virus infection.Cancer，2004，106 (8):1785－1789.

10 Bassioukas K，Zioga A，Hantschke M，et al.Hemorrbagic Kaposi sarcoma.Successful treatmentwith IFN－alpha.Eur JDermatol，2004，14(1):37－40.

11 Mosam A，ShaiK F，Uldrick TS，et al.A randomized controlled trial of highly active antiretroviral therapy Versus highly active antiretroviral therapy and chemotherapy in theray－naive patientswith HIV－associated kaposisarcoma in south Asrica.J Acquir Immune Defic Syndr，2012，60(2):150－157.

12Vaz P，Macassa E，Jani I，etal.Treatment of Kaposisarcoma in human imnunodeficiency virus－1－infected Mozambican children with antiretroriral drugs and chemotherapy.Pediatr Infect Dis J，2011，30(10):891－893.

(收稿:2014－05－13 修回:2014－07－12)

1安徽省立醫院皮膚科，安徽合肥，230001 2南京醫科大學二附院皮膚科，210011