和肽素在臨床危急重癥中的應用進展

沈　鵬　（天津市第一中心醫院急診科，天津300192）

和肽素在臨床危急重癥中的應用進展

沈鵬（天津市第一中心醫院急診科，天津300192）

和素肽（copeptin）是精氨酸加壓素前體的羧基肽部分，與精氨酸加壓素等摩爾釋放，穩定性好、方便檢測，可作為精氨酸加壓素的替代物用于臨床檢測．近年研究發現，和肽素作為一種新的生物標記物，在多種疾病的早期診斷、病情評估以及預后評價方面具有重要的臨床價值．本研究對和肽素在常見急危重癥中的臨床應用及價值作以綜述．

和肽素；臨床危急重癥；應用進展

0　引言

精氨酸加壓素（arginine vasopressin，AVP）是一種生物活性肽類物質，由下丘腦分泌［1］，在維持血流動力學穩定、保持血漿滲透壓的穩定等方面發揮著重要的作用，同時廣泛作用于中樞神經系統，是機體重要的應激激素［2］，其與促腎上腺皮質激素 （adreno?corticotropic hormone，ACTH）和皮質醇具有協同作用，共同調節機體應激反應［3］．AVP在多種疾病過程中扮演著重要角色，與疾病的嚴重程度及預后密切相關，但其生物半衰期短，穩定性差，檢測困難，使其臨床應用受到限制［4］，直到1972年和肽素的發現才使這個問題得以解決［5］．

和肽素是精氨酸加壓素原（Argipressine，pro?AVP）羧基末端的部分肽段，與AVP在分子結構上前體相同，在人體內的釋放量與精氨酸加壓素相同［6］．與AVP相比，其穩定性好、檢測方便快捷，室溫下在血清或血漿中7 d內保持穩定，4℃的血漿中14 d內保持穩定，通過富互聯網應用（rich internet applica?tions，RIA）即可迅速檢測50μL血漿中和肽素含量［4］．近年來和肽素成為國內外研究的新熱點，相關研究顯示其在冠心病、心力衰竭及危重患者血清中含量明顯增加，可作為疾病早期診斷、病情嚴重程度及預后評價的敏感生物學指標．本研究就和肽素在臨床常見急危重癥中的應用作一綜述．

1　心血管系統

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）及不穩定型心絞痛（unstable angina，UA），其主要癥狀是典型的胸痛．目前臨床上診斷ACS主要依靠心電圖、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponins I，cTnI）結合病史及體格檢查．cTn具有高度心肌特異性和靈敏度，被認為是目前診斷心肌損傷理想的生物學標志物．由于心肌損傷，cTn被釋放到血液中，約4～6 h開始在血液中升高，對早期患者可能造成漏診．發生缺血事件時和肽素水平迅速升高，并在1 h內達到峰值［7］，升高時間早于cTn，提示和肽素對cTn陰性的早期ACS患者具有重要的診斷意義［8］．

Thelin等［9］對 478例胸痛患者（107例確診為ACS，其中70例為非ST段抬高性心肌梗死，37例為UA）60 d的隨訪發現，死亡患者和肽素水平明顯升高，而和肽素水平正常者在院期間或隨訪期間均存活，提示和肽素水平陰性是患者60 d存活的有力預測指標；和肽素與高敏肌鈣蛋白T（hsTnT）聯合應用對ACS的診斷具有很高的敏感性，其敏感性優于3～4 h復查hsTnT．Afzali等［10］對230例可疑ACS持續性胸痛患者（其中107例確診為AMI）180 d的隨訪發現，AMI患者和肽素水平顯著升高，其與cTn I聯合使用對180 d的死亡率具有良好的預測價值；此外，研究顯示cTnI＜0．04 ng／m L且和肽素＜14 pmol／L對排除AMI診斷的陰性預測值為97．3%．Maisel等［11］研究納入16個醫療中心的近2000例胸痛患者，其中確診AMI患者156例（7．9%），和肽素陰性且cTnI水平正常可排除58%患者的AMI診斷，其陰性預測值為99．2%．早期單獨cTnI檢測未檢出而通過和肽素＞14 pmol／L確診AMI患者23例（72%）；cTn I檢測未發現而通過和肽素＞14 pmol／L確診非ST段抬高性心肌梗死患者10例（53%）．研究顯示和肽素是早期急性事件的良好預測指標，且和肽素是6個月患者死亡率的獨立預測指標，與cTnI聯合測定，預測價值優于兩者中任何一個．上述研究提示，對可疑ACS患者應用和肽素聯合肌鈣蛋白進行篩查有助于提高ACS的診斷率．

前瞻性的LAMP研究［12］通過對980例AMI患者進行平均342 d的隨訪發現，入院時患者血漿和肽素水平即達到高峰，并在3～5 d達到穩定水平，推測發生AMI后抗利尿激素系統被激活；因此急性心肌梗死或繼發重型心功能不全死亡患者，其血漿和肽素水平明顯高于無癥狀存活患者．以血漿NT?proBNP含量對心功能不全患者進行危險分級發現，其血漿和肽素的水平與患者的預后呈高度負相關，尤其是NT?proBNP升高＞900 pmol／L者．

Kelly等［13］對274例AMI患者平均155 d的隨訪發現，和肽素水平與患者左室功能障礙、心室容積、心室重構及心梗后心功能不全相關，顯示和肽素可能成為AMI后左心室功能障礙的治療靶點．Bogaard等［14］研究發現肺動脈高壓患者和肽素水平升高程度，是疾病控制組（右心室血流動力學正常患者）的4～5倍，而比健康對照組高10倍；高水平循環和肽素是高死亡風險和預后不良的獨立預測指標，提示抗利尿激素水平升高可能參與右心室重構．

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，快速準確地評價心臟功能對心力衰竭患者的診療具有重要價值．2006年Stoiser等［15］通過對268例晚期慢性心力衰竭患者超過15．8個月的隨訪，最早發現和肽素在心力衰竭患者中顯著升高，是評價患者預后的理想指標，其對晚期心力衰竭預后的預警價值甚至優于腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）．Neuho1d等［16］針對786例心功能不全患者實施了一年的調查研究，結果顯示血漿和肽素水平與心功能不全Ⅱ～Ⅲ級患者的病死率呈高度相關性，無論患者心力衰竭的癥狀是否嚴重，和肽素水平升高均提示預后不良．國內研究顯示和肽素及NT?proBNP均與慢性心力衰竭的危險分層有關，且濃度越高發生心源性事件的風險越大，二者在慢性心力衰竭患者的危險分層及預后評估中具有較高的臨床價值［17］．

2　呼吸系統

研究表明，慢性阻塞性肺病急性加重患者血漿和肽素濃度高于恢復期及健康對照人群［18］，參與了慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chro?nic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的發病過程，動態檢測血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平更有助于判斷預后［19］．Stolz等［19］對167例經急診住院的AECOPD患者進行隨訪發現，血清和肽素水平與住院總時長呈高度正相關．血清和肽素＜40 pmol／L的患者平均住院時間為8．5 d，長期臨床治療失敗率（死亡或者因AECOPD復發再次入院）為11%；而血清和肽素≥40 pmol／L的患者平均住院時間為14 d，長期臨床治療失敗率高達73%．

呼吸機相關肺炎（ventilator?associated pneumonia， VAP）患者的和肽素明顯升高，且與預后明顯相關，是VAP死亡的獨立預測因子［20］．華鋒等［21］對42例機械通氣患者（其中確診VAP 24例）的觀察發現，VAP患者血漿和肽素水平顯著升高，VAP死亡患者血漿和肽素水平顯著高于VAP存活患者；以40 pmol／L為截斷值，和肽素預測VAP死亡的敏感性為0．67，特異性為0．67，AUC值為0．70，高于計算臨床肺部感染評分（CPIS）和C?反應蛋白（CRP）．

3　神經系統

Zweifel等［22］對40例72 h內自發腦出血患者進行研究發現，和肽素水平與急性期腦血腫體積呈正相關，與格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale score，GCS）呈負相關；30 d內死亡患者血漿和肽素含量明顯高于未死亡患者，在90 d時臟器功能恢復不良的患者與功能恢復良好患者相比，其血清和肽素水平明顯升高．

Zhang等［23］的研究納入了102例急性嚴重創傷性腦損傷患者和102例健康個體，通過對6個月死亡率及不良結果的比較發現，除和肽素外，其他生物學標志物并沒有顯著提高GCS對預后的預測價值．研究提示和肽素可用于預測嚴重創傷性腦損傷的長期預后．

4　其他

2005年Struck等［24］發現膿毒癥患者血清和肽素水平升高．Jochberger等［25］研究發現，和肽素與AVP是膿毒癥感染性休克、感染程度的強預測因子．Zhang等［26］研究顯示血清和肽素水平隨疾病嚴重程度的增加逐漸升高，血清和肽素水平及總血清基礎皮質醇濃度是膿毒癥休克和28 d死亡率的獨立預測指標，兩者可用于預測嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者死亡率．

急性有機磷中毒是我國發生率較高的化學物中毒，總體死亡率高達10%以上，張浩等［27］研究表明有機磷中毒患者血漿和肽素水平明顯升高，且隨中毒程度的加重逐漸上升；死亡組患者血漿和肽素水平數倍高于非死亡組，差異顯著，提示血漿和肽素可作為評估有機磷中毒患者中毒程度、治療效果及預后的臨床指標．百草枯中毒病死率高達60%～80%［28］，尚無特效解毒劑和統一的預后判斷標準．李敬等［29］研究發現百草枯中毒患者入院2 h血漿和肽素水平即升高，且死亡組與存活組比較，差異顯著；入院后24 h存活組和肽素水平降至正常，而死亡組仍較高，并持續至入院后7 d，表明和肽素對百草枯中毒患者預后的評估具有重要臨床意義．

5　討論

和肽素是近年來研究的一個新熱點．眾多研究表明，作為血漿AVP檢測替代物，和肽素可用于多種疾病的早期診斷、病情嚴重程度評估、危險分層及預后評價．然而，作為體內一種非特異性的應激激素，和肽素的分泌受多種因素影響．如應激導致女性下丘腦?垂體?腎上腺系統激活、AVP釋放，男性則不同．雖然和肽素與AVP濃度具有很好的相關性，但這種相關性在慢性腎臟病患者中會改變，這種改變提示和肽素水平受腎功能受損程度的影響［30］．和肽素作為一種新型的生物學標志物，具有廣闊的應用前景，但其病理生理意義尚未完全闡明，仍需更深入的研究．

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R459．7

A

2095?6894（2015）08?125?03

2015－07－23；接受日期：2015－08－09

天津市衛生局科技基金（2013KY06）

沈鵬．博士在讀，主治醫師．研究方向：危重癥、急診．E?mail：Shenpm＠163．com