維生素D在銀屑病和代謝綜合征中的作用

周 欣 畢新嶺顧 軍

·綜述·

維生素D在銀屑病和代謝綜合征中的作用

周 欣 畢新嶺?顧 軍?

銀屑病患者中代謝綜合征發病率顯著增加，銀屑病合并代謝綜合征患者均有維生素D不足或缺乏，通過補充維生素D可改善銀屑病皮損并降低代謝綜合征的發病風險。本文對維生素D與銀屑病、代謝綜合征之間的關系進行綜述，評價維生素D在銀屑病及代謝綜合征中的治療價值。

銀屑病； 維生素D； 代謝綜合征

銀屑病是一種Th1介導的多基因遺傳相關的炎癥性皮膚病，以皮膚鱗屑性斑塊為主要表現。近年研究顯示，銀屑病與多種自身免疫性和代謝性疾病相關，如代謝綜合征、抑郁癥、克羅恩病、腫瘤等。1

維生素D過去被認為主要參與鈣磷代謝和骨質合成、分解。然而，近年研究發現人體多數組織和細胞有維生素D受體，提示維生素D可能在骨骼以外發揮重要作用。維生素D可以降低許多慢性疾病的發病風險，如自身免疫性疾病、感染性疾病、心血管疾病、以及結直腸癌、乳腺癌、前列腺癌。維生素D也參與了細胞增殖和分化、凋亡、血管生成。2研究發現維生素D是一種免疫調節激素，對Th1細胞介導的炎癥性疾病如銀屑病、糖尿病、克羅恩病等有治療價值。3近期研究顯示維生素D可以改善代謝綜合征，而代謝綜合征在銀屑病患者中發病率也顯著增加。4

本文對維生素D與銀屑病、代謝綜合征之間的聯系進行綜述，評價分析維生素D系統應用對銀屑病及其相伴代謝綜合征的治療價值。

1 銀屑病與代謝綜合征

代謝綜合征是一組代謝異常性疾病，包括糖耐量異常、胰島素抵抗、向心性肥胖、血脂異常和高血壓。5美國國家膽固醇教育項目成人治療組Ⅲ(NCEP ATP III)規定，6診斷代謝綜合征需符合以下5條中的3條:(1)空腹血糖≥100 mg/dL，或接受藥物治療的高血糖；(2)血壓≥130/85 mmHg，或接受藥物治療的高血壓；(3)甘油三酯≥150 mg/dL，或接受藥物治療的高脂血癥；(4)高密度脂蛋白膽固醇＜40 mg/dL(男性)，或＜50 mg/dL(女性)，或因HDL－C下降接受藥物治療；(5)腰圍男性≥102 cm，女性≥88 cm，如果是亞裔則為男性≥90 cm，女性≥80 cm。其患病率受人群和年齡影響差異較大，從4%到46%。7銀屑病和代謝綜合征的發病機制都包含炎癥，有證據提示兩者之間有基因關聯。銀屑病易感基因PSORS2、PSORS3和PSORS4也與代謝性疾病相關。8許多研究已經顯示銀屑病與代謝綜合征密切相關，如Gisondi等9研究發現銀屑病患者中代謝綜合征患病率為30.1%，而健康對照組為20.6%。Sommer等10報道德國銀屑病住院患者比同期黑素瘤住院患者易患代謝綜合征，且前者患病率是后者6倍。一項對包含41853例銀屑病患者的12個觀察性研究進行的meta分析發現，這些人中發生代謝綜合征的合并相對危險度為2.266。Naldi等11做了一個針對2000例銀屑病患者的大型隊列研究顯示，肥胖患者比非肥胖患者銀屑病更重，且對治療更抵抗。英國一項以人群為基礎的橫斷面研究發現代謝綜合征發病率與銀屑病嚴重程度相關，輕度和重度銀屑病發生代謝綜合征的相對危險度分別為1.22和1.984。Hossler等12觀察2例伴有代謝綜合征的銀屑病患者，體塊指數≥50 kg/m2，行胃旁路術和減肥后銀屑病明顯好轉。

2 維生素D與銀屑病

維生素D衍生物是目前銀屑病治療最常用藥物之一，人們在應用維生素D治療骨質疏松患者中，發

現銀屑病明顯改善，從此開啟了維生素D衍生物治療銀屑病的新紀元。1，25(OH)維生素D3是維生素D的活性形式，1936年從鱈魚肝油中分離，體內由皮膚中7－脫氫膽固醇經過290～300 nm紫外線照射合成，然后在肝中25位羥化，腎內或者某種程度皮膚內1α位羥化，轉化成活性代謝產物－骨化三醇(calcitriol，1，25(OH)2D3)。13通過測量血清25(OH)維生素 D (calcidiol)水平能最好的反應人體維生素D水平。其正常值為54～90 ng/m L；足量:≥32 ng/mL；不足:20～31 ng/mL；缺乏:＜20 ng/mL；＞150 ng/mL為中毒水平。

維生素D治療銀屑病的作用機制可能通過角質形成細胞上的維生素D受體(VDR)影響細胞功能。14，15與VDR結合后活化相關基因轉錄，影響角質形成細胞增殖和分化。另外，維生素D3能抑制白介素－2(IL－2)和IL－6的產生，阻斷干擾素γ和粒－巨噬集落刺激因子mRNA的轉錄，抑制細胞毒性T細胞和自然殺傷細胞活性。16已證實維生素D3對單核細胞、巨噬細胞、T細胞和樹突狀細胞有免疫調節作用。16外用維生素D3可能通過上述機制發揮治療銀屑病作用。由于其鈣代謝調節作用較強，可能導致高血鈣、高尿鈣而系統口服治療銀屑病，受到限制。但發生高鈣血癥通常需劑量超過10 000 IU/d，17且易于監測，一旦發生，及時減量即可恢復。銀屑病是一個免疫介導的復雜性疾病，多數患者伴發心血管疾病、代謝綜合征，維生素D在上述疾病中的重要地位，使重新評價系統口服維生素D治療銀屑病成為可能。

Gisondi等18針對145例慢性斑塊狀銀屑病患者、112例類風濕關節炎患者和141例健康對照進行的橫斷面研究發現維生素D缺乏(＜20 ng/mL)在三類人中的流行率分別為57.8%、37.5%和29.7%，在冬季流行率升高至80.9%、41.3%和30.3%，且維生素D缺乏與銀屑病的相關性獨立于年齡、性別、體塊指數、血鈣、甲狀旁腺素水平和取血季節。提示維生素D缺乏在銀屑病患者中普遍存在。Perez等19對85例銀屑病患者給予口服維生素D治療，88%的患者病情得到改善，26.5%完全清除皮損，36.2%中度改善，25.3%輕度改善。該研究測量了血鈣濃度、尿鈣排泄和肌酐清除率提示口服維生素D改變了肌酐代謝或清除率但不影響腎功能。Ala－Houhala等20對12例銀屑病患者予口服膽骨化醇(維生素D3)并照射NB－UVB后，發現相較于單純口服膽骨化醇，NB－UVB能顯著升高銀屑病患者血清25(OH)維生素D水平，提示NB－UVB可能通過提高血清25(OH)維生素D水平來發揮其治療銀屑病的作用。Werner de Castro等21報道1例伴有維生素D缺乏的類風濕關節炎患者，因使用TNF－α抑制劑后出現銀屑病樣皮損，予口服維生素D治療后皮損消退。近期對于口服維生素D治療銀屑病的系統性作用的研究提示我們應當進行大樣本臨床試驗評估其安全性和有效性。同時，監測銀屑病患者基線血清維生素D水平也具有重要價值。

3 維生素D與代謝綜合征

近期研究顯示維生素D可以改善代謝綜合征。在代謝綜合征患者中，維生素D被認為隱藏在大量脂肪組織中，導致循環水平減少。22維生素D通過調節一些細胞因子基因的表達減低炎癥反應，23Tzotzas等24報道肥胖女性減肥后血清維生素D水平升高。Chiu等25發現低維生素D的個體有更高的風險發生胰島素抵抗和代謝綜合征。Alvarez等26從他們對多個橫斷面研究及前瞻性研究的meta分析中發現維生素D不足(20～29 ng/mL)和缺乏(＜20 ng/mL)對胰島素分泌和發揮作用有直接和間接影響。Maki等27發現血清甘油三酯、腰圍和體塊指數與維生素D水平成反相關，提示代謝綜合征與低維生素D水平之間的相關性。Orgaz－Molina等28研究發現血清維生素D與無關節炎的銀屑病患者的脂質和糖代謝參數(空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯等)成反相關，而與銀屑病性關節炎患者沒有發現這一相關性。需要更多研究來評價補充一定量的維生素D對代謝綜合征指標的影響效果。

另外，低維生素D水平也被發現與心血管疾病發病率增高相關。29，30

4 結語

綜上所述，近年大量研究顯示銀屑病和代謝綜合征有共同的炎癥因子和發病基因，兩者是緊密相聯系的。而維生素D在代謝綜合征中扮演重要角色，也是治療銀屑病的主要藥物。因此我們認為在銀屑病治療過程中根據患者維生素D水平，對于缺乏患者的適當補充有利于提高銀屑病患者療效和降低心血管疾病發病風險和死亡率，對治療銀屑病和代謝綜合征有重要意義。

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(收稿:2014－08－17 修回:2014－08－25)

Role of vitam in D in psoriasis and metabolic syndrome

ZHOU Xin，BIXin-ling，GU Jun.Department of Dermatology，Second Military Medical University，Changhai Hospital，Shanghai，200433

The incidence ofmetabolic syndrome in patientswith psoriasis increases significantly and there is a deficiency of vitamin D in the patientswith both psoriasis and metabolic syndrome.Supplement of vitamin D helps to improve the symptoms of psoriasis and decrease the risk ofmetabolic syndrome.This paper reviewed the relationship between psoriasis，metabolic syndrome and vitamin D，and the efficacy of vitamin D in the treatment of psoriasis and metabolic syndrome.

psoriasis；vitamin D；metabolic syndrome

第二軍醫大學附屬長海醫院皮膚科，上海，200433?通信作者