右輸尿管結石合并十二指腸球部潰瘍穿孔1例

2015-01-22 10:37:51吳東生曾祥云唐海峰

轉化醫學雜志 2015年2期

吳東生，曾祥云，唐海峰，許輝

吳東生，曾祥云，唐海峰，許輝

十二指腸球部潰瘍為常見病多發病，易于診斷和治療。本例患者有右輸尿管結石，合并十二指腸球部潰瘍穿孔臨床少見。在診治急腹癥時，應密切注意觀察病情變化，及時完善相關輔助檢查，避免漏診。

輸尿管結石；十二指腸球部潰瘍；穿孔

十二指腸球部潰瘍是一種常見疾病，表現有上腹部疼痛、泛酸、噯氣，多在空腹時疼痛，進食后腹痛減輕或消失，其中有5%～10%可發生潰瘍穿孔[1]，結合臨床癥狀、體征和胸腹部 X線片診斷不難。2012年10月8日解放軍第422醫院普通外科收治1例右輸尿管結石合并十二指腸腸球部潰瘍穿孔患者，現報道如下。

1 病例資料

患者，男性，53歲，因右上腹部陣發性疼痛1 h于2012年10月8日上午9時入院。患者入院1 h前無明顯誘因出現右上腹疼痛，呈陣發性絞痛，疼痛放射到右側腹股溝，無畏寒發熱，伴有輕度惡心、無嘔吐，無肉眼血尿、尿急尿頻尿痛、腹瀉；右腎輸尿管中段結石病史6個月(有腎絞痛發作史，中藥排石治療未痊愈)，慢性胃病史3年(未行胃鏡檢查，不規律服藥)。入院體溫36.5℃、血壓125/70 mmHg、脈搏80/min，急性痛苦面容，肢體稍濕冷，心、肺查體均未見異常；右中下腹壓痛，無反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音稍活躍約10/min，右腎區叩擊痛陽性；血常規白細胞計數8.0×109/L、中性粒細胞0.76、淋巴細胞0.22；尿紅細胞＋＋＋、尿白細胞＋；腹部B超檢查，右側腎盂積水(集合部分離直徑1.3 cm)，右輸尿管中段結石(1.1 cm×1.0 cm)，肝、膽、胰、脾、左腎及前列腺未見異常。初步診斷為右輸尿管中段結石，予以注射阿托品、哌替啶解痙、止痛，結合靜脈輸液消炎治療后病情稍緩解。約2 h后，患者腹痛突然加劇，表現為右下腹部劇痛，面色蒼白，四肢發涼，出冷汗，并伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物(約100 mL)，未見鮮血或咖啡色液體；查體:脈搏細弱96/ min、血壓100/60 mmHg、體溫37.5℃，全腹壓痛、肌緊張，反跳痛明顯，呈板樣強直，以右側腹部明顯；扣診肝濁音界縮小，有移動性濁音，腸鳴音消失。急查:血常規白細胞計數9.8×109/L、中性粒細胞0.78、淋巴細胞0.20，血清淀粉酶330 U/L；胸腹部站立位X線檢查可見右側膈下有少量游離氣體。診斷性腹腔穿刺抽出液含少許膽汁和食物殘渣，考慮為空腔臟器穿孔。患者急送手術探查，可見十二指腸球部前壁有一直徑約0.3 cm穿孔，術中鉗取潰瘍組織少許送病理檢查，病理結果提示除外惡性病變；遂行十二指腸球部修補術，穿孔以絲線間斷橫向縫合，再用大網膜覆蓋固定[2]。患者手術后予以靜脈輸液消炎、止血治療，常規術后護理；10月18日腹部傷口愈合良好，予以拆線，觀察無不適出院。出院后予以奧美拉唑、膠體鉍抑制胃酸，保護胃黏膜治療8周，合用克拉霉素、阿莫西林根除幽門螺桿菌治療2周(四聯療法)[3]，結合飲食調理、注意休息、戒煙戒酒。出院后3個月再次入院行體外沖擊波碎石治療，共治療2次，效果明顯，結合服用排石顆粒4周[4]。6個月后復查未再次出現潰瘍和其他并發癥，B超復查右輸尿管未見結石、右腎未見積水，治療效果良好。

2 討論

2.1 診治分析本例有輸尿管結石病史，結合入院時表現和體征、實驗室檢查及B超檢查情況患者均符合右輸尿管結石診斷，患者入院時首次腹痛可明確診斷為輸尿管結石引起的腹痛。針對輸尿管結石引起的腹痛而使用解痙鎮痛、消炎類藥物，腹痛有所減輕。十二指腸球部潰瘍疼痛大多也位于上腹部偏右。潰瘍開始穿孔較小，加之使用了阿托品、哌替啶類藥物掩蓋了腹部的疼痛，使得潰瘍穿孔起始癥狀和體征都不明顯；后潰瘍穿孔漸增大，胃內容物由穿孔處漸漸漏出，沿右側結腸溝向下流入腹腔[5]，致使腹膜感染、刺激加劇，引起右下腹再發劇烈疼痛，出現了典型的腹膜刺激征；叩診肝濁音界縮小，有移動性濁音，腸鳴音消失；急行胸腹部X線檢查發現右側膈下有少量游離氣體；診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁和食物殘渣，分析患者伴有空腔臟器穿孔。經手術探查可見十二指腸球部前壁確有一直徑約0.3 cm穿孔。結合臨床表現、體征以及實驗室、X線檢查診斷為右輸尿管結石并十二指腸球部潰瘍穿孔。

2.2 診治啟示十二指腸球部潰瘍和泌尿系結石均是臨床常見疾病之一。十二指腸球部潰瘍5%～10%可發生潰瘍穿孔[1]。泌尿系結石在我國一般人群中發病率為1%～10%，其中25%患者需住院治療，而結石治療后易復發[6]，且結石所引起的疼痛常常難以忍受。采用常規解痙鎮痛藥物如山莨菪堿、阿托品、曲馬朵等效果不理想，本例患者使用了哌替啶鎮痛，效果雖好但反復使用易成癮以及易掩蓋腹部病情的發展[7]。輸尿管結石合并十二指腸球部潰瘍穿孔臨床上少見。本例患者開始出現的輸尿管結石臨床表現和癥狀都較典型，初治醫生只重點考慮了右輸尿管結石引起的陣發性絞痛，而放松了警惕，沒有再深入地去追問既往慢性胃病診治愈后情況，也沒有進一步完善檢查，繼而給予解痙、止痛、消炎等藥物，進一步掩蓋了十二指腸潰瘍穿孔病情的發展。提示在遇到此類急腹癥診治過程中，首先要詳細詢問患者現病史和既往病史及其診治愈后情況，把腹腔臟器各個部位可能出現的腹部疼痛情況都應考慮到，尤其是患者既往經常發作的腹部疼痛情況予以重點考慮，在腹部疼痛未明確前慎用哌替啶等強止痛藥[8]，對急腹癥要作出合理的診斷與鑒別診斷。

2.3 鑒別診斷腹部疼痛還應與急性膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎等相鑒別。急性闌尾炎腹痛發作也始于上腹，但闌尾炎腹痛大多經數小時后轉移并局限在右下腹，壓痛點始終在一個固定的位置即麥氏點(鏡面人相反)。而十二指腸潰瘍穿孔疼痛可為劇烈刀割樣痛，并有惡心，嘔吐胃內容物；全腹壓痛，反跳痛，肌緊張等；叩診肝濁音界縮小，有移動性濁音，腸鳴音消失，結合X線檢查膈下游離氣體不難作出鑒別[9]。急性膽囊炎、膽石癥多見于成人，常發生于進油膩食物后，任何因素導致膽囊收縮能力降低、膽汁淤積，都有可能誘發膽囊結石；臨床常表現為右上腹或劍突下疼痛，可觸及右上腹部腫大的膽囊，體征檢查墨菲征可陽性，結合B超檢查不難鑒別[10]。

在臨床診療中，約有25%的潰瘍穿孔患者胸腹X線檢查無膈下游離氣體，不能局限于一二個檢查項目，要逐步完善檢查，全面分析，科學地查找病因，合理作出診斷，避免漏診[11]。同時，在診治急腹癥時，應密切注意觀察病情變化，及時完善相關輔助檢查。

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