300例達(dá)芬奇機器人結(jié)直腸手術(shù)的護理管理

·護理天地·

300例達(dá)芬奇機器人結(jié)直腸手術(shù)的護理管理

華莎劉維維

作者單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心

結(jié)直腸手術(shù)是外科手術(shù)中的常見手術(shù)，我院從2010年到11月到2014年4月共完成機器人輔助下結(jié)、直腸類手術(shù)300例。患者術(shù)中截石體位的護理，手術(shù)間溫度調(diào)控等操作對患者術(shù)后恢復(fù)以及肢體的功能鍛煉都起了重要作用。而機器人手術(shù)中器械臂操作臺的擺放位置與術(shù)中體位對機械手臂操作可運轉(zhuǎn)角度的影響都是手術(shù)過程中重點護理問題。我們對手術(shù)中的護理問題總結(jié)改進(jìn)，進(jìn)行優(yōu)化。現(xiàn)將優(yōu)化方法和結(jié)果匯報如下：

資料與方法

一、臨床資料

患者共300例，男患者127例，女患者173例，患者年齡80～21歲，平均年齡58(±1.2)歲，術(shù)前腸鏡檢查取病變組織活檢，明確病理診斷。手術(shù)均采用全身麻醉方式、截石體位。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前一日根據(jù)手術(shù)通知單訪視手術(shù)患者，在進(jìn)行常規(guī)詢問后應(yīng)重點詢問患者雙下肢功能包括肢體活動度，有無疾患、外展程度以及有無嚴(yán)重的下肢靜脈血栓等。手術(shù)間巡回護士提前備好支腿架、145 mm×35 mm×15 mm薄海綿墊兩塊、寬約束帶兩條、肩托兩副。將一橫向?qū)φ壑袉武佒檬中g(shù)床上，齊邊對準(zhǔn)床沿邊緣，安裝一側(cè)支腿架。護士接患者進(jìn)入手術(shù)室后，與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生認(rèn)真核對患者，并再次檢查手術(shù)床是否固定。協(xié)助患者移床后蓋好暖被，體弱患者注意肩部和雙腳的保暖。

2.體位擺放方法：患者實施麻醉后進(jìn)行導(dǎo)尿，實施全身麻醉后，醫(yī)護人員四人(麻醉醫(yī)師一名，保護頭部；醫(yī)生兩名，于患者身體兩側(cè)；護士一名，于患者兩腿之間)共同向下抬移患者，使其臀部置于突出手術(shù)床邊緣至少10 cm的位置。巡回護士協(xié)助醫(yī)生安置支腿架，將患者雙腿放置于截石位架上，使腿托與患者小腿完全服貼，從支腿架的大關(guān)節(jié)開始固定，檢查確定支腿架固定牢固后，抬起患者下肢至支腿架，腿下墊薄海綿墊。檢查腘窩處是否懸空，根據(jù)患者手術(shù)方式調(diào)整支腿架位置，必要時可在腘窩加墊薄軟小海綿墊，支腿架對腘動脈的壓迫，可能導(dǎo)致老年人腘動脈栓塞而引起小腿壞死；而膝部的約束帶過緊也可造成下肢靜脈血栓形成，因此應(yīng)選用較寬的約束帶進(jìn)行固定[1]，要點：雙下肢放置時動作輕柔，避免腓總神經(jīng)及肌肉韌帶的損傷；束腿帶松緊適宜，勿過緊影響下肢血液循環(huán)。將患者雙上肢用中單包裹，自然固定于身體兩側(cè)。要點：不可過緊，防止壓迫血液循環(huán)。防止雙側(cè)大腿根部對手指擠壓，注意包裹嚴(yán)密不可接觸金屬架，防止皮膚灼傷。

患者尿管順患者左大腿方向固定在大腿上三分之一處，膠布黏貼在患者大腿內(nèi)側(cè)與地面水平方向，防止尿管重力作用造成尿道膀胱牽拉損傷，同時保證手術(shù)野的消毒范圍。根據(jù)患者病變位置不同，體位要求也有所不同：(1)右半結(jié)腸病變：只需擺放小截石位即可，便于醫(yī)生操作。(2)左半結(jié)腸病變：醫(yī)生護士在擺放支腿架前應(yīng)將患者臀部移至床板外，暴露會陰部；根據(jù)術(shù)前訪視時患者下肢外展情況，外展雙下肢；膝關(guān)節(jié)屈膝約135°[2]。在患者兩側(cè)肩頭放置肩托，并應(yīng)用海綿墊保護皮膚，海綿墊與皮膚之間間隔二指。

3.手術(shù)開始：建立氣腹，連接儀器設(shè)備，將手臂套筒置好后，先進(jìn)行手術(shù)床體位的調(diào)整，待助手醫(yī)生認(rèn)可同意后，由巡回護士按醫(yī)生指示推手臂操作臺。(1)右半結(jié)根治術(shù)：患者采取平臥位即可，機械臂系統(tǒng)從患者頭右肩部放入時注意保護患者頭部及面部 。(2)直腸癌根治術(shù)： 連接機器人手臂系統(tǒng)之前，應(yīng)先將手術(shù)床降至最低同時頭低腳高30度，左側(cè)抬高，肩部放雙肩托，肩托與肩部之間墊小薄海綿墊，防止壓傷。根據(jù)手術(shù)需要，如果醫(yī)生要求使用三個機械手臂，那么3號機械臂應(yīng)與1號機械臂同側(cè)，患者左腿支腿架應(yīng)適當(dāng)降低屈髖角度，這樣可以避免3號機械臂工作時與患者左腿發(fā)生碰撞。

4.術(shù)中：手術(shù)過程中經(jīng)常巡視患者，在手術(shù)允許的情況下，盡可能全面的檢查患者皮膚受壓情況，觀察或觸摸患者易受壓部位：雙肩部、雙膝、雙腳等。對于手術(shù)預(yù)計時間超過兩個小時的手術(shù)患者，在術(shù)前填寫“皮膚預(yù)警登記表”，按照術(shù)前評估情況，進(jìn)行有效的皮膚護理，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。巡回護士應(yīng)加強對使用中的機器人手臂的巡視，在手術(shù)進(jìn)行過程中，要時刻注意機械臂動作的幅度，避免機械臂發(fā)生碰撞而造成機械臂和器械的損壞，繼而對患者造成損傷。在攝像臂移動下降過程中重點觀察患者頭部是否間接或直接受壓，發(fā)現(xiàn)問題及時與操作醫(yī)生溝通做出調(diào)整。

5.術(shù)后：機械手臂撤下后，及時將手術(shù)床調(diào)整恢復(fù)。手術(shù)結(jié)束后請醫(yī)生協(xié)助安裝床體尾部，將患者雙下肢放平，由于此體位對循環(huán)系統(tǒng)影響較大，尤其是心功能不全的患者，抬高下肢時可使回心血量增加即可增加心臟負(fù)荷而導(dǎo)致急性肺水腫。術(shù)后應(yīng)避免快速放平下肢和急于搬動患者?？梢圆捎秒p側(cè)下肢相隔3~5 min先后放平的方法，并在改變體位過程中注意監(jiān)測血壓[3]。在患者恢復(fù)過程中，為患者保暖，安置手術(shù)車床擋，防止患者發(fā)生墜床等意外。

結(jié)果

優(yōu)化各項護理流程，術(shù)前準(zhǔn)備充分，合理選擇留置靜脈肢體，根據(jù)術(shù)式合理安置手術(shù)體位及機器人手術(shù)系統(tǒng)儀器位置 ，術(shù)中醫(yī)生站位方便，操作空間充分?？s短了手術(shù)時間 ；術(shù)中出血量50~800 ml，平均(287±35)m1。體位擺放時間15~10 min，體位擺放舒適、合理，無一例發(fā)生肌肉、神經(jīng)、皮膚破損及肢體功能障礙等護理并發(fā)癥。

討論

一、體位擺放方面

患者進(jìn)行手術(shù)時，為使手術(shù)部位暴露明顯，需要將患者擺置不同的手術(shù)體位。然而，改變體位會導(dǎo)致呼吸和循環(huán)等生理功能的改變，又由于改變體位后身體的負(fù)重點和支點發(fā)生改變，一些組織承受壓力和拉力的部位及強度亦隨之而異。由此，可能引起皮膚、神經(jīng)、血管和肌肉等組織損傷。安置體位時既要滿足手術(shù)操作的需要，使手術(shù)野易于顯露(尤其是深部手術(shù))、方便手術(shù)操作、縮短手術(shù)時間、提高手術(shù)成功率，又要將手術(shù)體位對患者的生理產(chǎn)生的影響及危險性減少到最低程度。因此，適宜的科學(xué)的手術(shù)體位對提高手術(shù)質(zhì)量，保證手術(shù)安全是極其重要的。先進(jìn)行腿部擺置，再處理上肢體位，防止雙側(cè)大腿根部對手指擠壓，注意全身部位不可接觸金屬，防止術(shù)中燒傷。擺放體位時，應(yīng)同時抬起兩側(cè)下肢，可采用穿抗血栓襪以防血栓形成。由于血液聚集在軀干腰部，每隔1~2小時應(yīng)注意查看遠(yuǎn)端肢體血運情況。手臂包裹時注意捋順各種液體管路和監(jiān)測線路，如有三通接頭的連接處應(yīng)用小方紗墊于皮膚上膠布固定，避免皮膚壓傷。有資料顯示，不同的手術(shù)體位對術(shù)后肩部酸痛的影響是不同的，頭低足高位患者術(shù)后肩痛發(fā)生率較高[4]?；颊咴诟淖凅w位時不僅會出現(xiàn)頭頸部充血、顱壓升高，當(dāng)建立CO2氣腹后，患者還可能出現(xiàn)膈肌抬高，肺底受壓，肺順應(yīng)性下降，肺部氣體交換不足等癥狀[5]。針對這一原因，頭低足高截石位改為平臥位之前，先吸盡腹腔內(nèi)液體，排除殘余氣體，再改變體位。

二、儀器設(shè)備的管理

機器人手術(shù)所用儀器設(shè)備較多，主管護士長需要分給多位高年資、工作經(jīng)驗豐富的護士分類負(fù)責(zé)，這些人員要經(jīng)過?？婆嘤?xùn)，培訓(xùn)合格后可方進(jìn)入機器人手術(shù)間進(jìn)行工作。在手術(shù)開始前護士應(yīng)監(jiān)督醫(yī)生調(diào)節(jié)好機器人每一手臂的手術(shù)位置，避免術(shù)中因機器手臂的活動而給患者造成損傷。在安置床旁機械臂系統(tǒng)前再次檢查體位安置情況，確?；颊呷砥つw未接觸到金屬品。安置床旁機械臂系統(tǒng)時，檢查其位置是否合理，確保其底座未擠壓患者皮膚。在手術(shù)進(jìn)行過程中，巡回護士不定時巡視手術(shù)環(huán)境，要時刻提醒主刀醫(yī)生操作主控臺時注意機械臂動作的幅度，避免機械臂發(fā)生碰撞而造成機械臂和器械的損壞繼而對患者造成損傷 。由于手術(shù)間貴重儀器設(shè)備較多，巡回護士要做到限制手術(shù)間參觀人數(shù)，減少人員流動，保護好無菌手術(shù)車，以免造成污染以減少浪費。

三、患者的皮膚護理及體溫控制方面

皮膚及皮下組織若受到手術(shù)時間過長、約束帶過緊等因素影響，容易出現(xiàn)組織損傷的危險。術(shù)中使用約束帶固定關(guān)節(jié)時，松緊度以能容納一指為宜；消瘦或體質(zhì)較弱的患者要在骨隆突出處加軟墊，墊必須柔軟、干燥、無皺，防止突出部位與手術(shù)床墊之間摩擦、擠壓，損傷皮膚，發(fā)生壓瘡。由于手術(shù)時間相對較長，除了用常規(guī)的小棉被覆蓋外，輔助使用變溫毯，術(shù)中監(jiān)測患者體溫，手術(shù)間的溫度維持在22～24℃[6]。術(shù)后注意病人的保暖和隱私,為防止各種合并癥或者意外的發(fā)生必須有專人守護,直至清醒為止.麻醉清醒前,由于機器人手術(shù)術(shù)中灌入二氧化碳,病人可能會出現(xiàn)煩躁不安,醫(yī)護人員必須注意安全。

三維影像成像系統(tǒng)、靈活的全方位多角度機械手臂及帶有主刀醫(yī)生記憶存儲功能的主控操作臺，組成了今天深受外科醫(yī)生青睞的達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)。2001年9月 ，Marescaux醫(yī)師在美國紐約應(yīng)用宙斯機器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)程操作 ，為遠(yuǎn)在法國的患者施行了代號為“Lindbergh”的膽囊切除手術(shù) ，這是機器人手術(shù)系統(tǒng)里程碑式的臨床應(yīng)用[7]。而在如今的外科領(lǐng)域中，以外科機器人系統(tǒng)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)，給現(xiàn)代外科帶來了全新的微創(chuàng)外科理念和多學(xué)科醫(yī)療模式整合[8]。它的應(yīng)用，就對護理工作提出了更高要求，手術(shù)步驟繁瑣，使用的儀器設(shè)備較多，所以良好的護理配合顯得尤為重要。這就要求巡回護士和器械護士熟練掌握手術(shù)步驟，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中配合密切，既要會配合機器人手術(shù)，還要會配合腹腔鏡和開放手術(shù)。由于術(shù)中更換體位，手術(shù)時間較長，要對患者肢體進(jìn)行妥善固定，合理擺放體位，安置各種儀器設(shè)備，創(chuàng)造充分的手術(shù)空間，提高患者的舒適度。在術(shù)中與醫(yī)生及時溝通提高手術(shù)效率。進(jìn)一步提高優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]劉俊杰，趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：434-436.

[2]宗華，潘凱，夏利剛，等，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中體位擺放方法的探討.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(2)：111-112.

[3]吳勤，王雙英，田志英，等.截石位術(shù)后病人兩種平放下肢方法對血壓和心率的影響.解放軍護理雜志，2003，20(9)：7-8.

[4]李全福，馬會敏.腹腔鏡手術(shù)體位與術(shù)后肩痛的相關(guān)性研究.腹腔鏡外科雜志，2003，8(4)：227-228.

[5]Oikkonen M，Tallgren M.Changes in respiratory complianceat laparoscopy：measurements using side stream spirometry.Can J Anaesth，1995，42(6)：495-497.

[6]程勤，張玲琳，王家玲，等.470例達(dá)芬奇機器人手術(shù)護理配合關(guān)鍵點的探討.局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22(5)：546-547.

[7]Autorino R，Kaouk JH，Stolzenburg JU，et a1.Curent status and future directions of robotic single-site surgery：a systematic review.Eur Urol，2013，63(2)：266-280.

[8]周寧康.機器人微創(chuàng)外科手術(shù)探索與實踐.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：30.

(本文編輯：李佳英)

華莎，劉維維.300例達(dá)芬奇機器人結(jié)直腸手術(shù)的護理管理[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：192-194.

(收稿日期：2014-12-15)

通訊作者：劉維維，Email：liuweiwei_830@sina.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.21