便秘的分度標準與臨床策略

·經驗交流·

便秘的分度標準與臨床策略

楊向東魏雨

【關鍵詞】便秘；患者分級醫療；臨床方案

Dividing standard and clinical strategy of constipation

YANGXiang-dong，WEIYu

.Chengduanorectalspecialisthospital，Chengdu610015，China

Correspondingauthor：YANGXiang-dong，Email：y-xd@vip.163.com

【Key words】Constipation；Progressive patient care；Clinical protocols

項目項目：四川省中醫藥管理局科技專項課題基金(2012-B-088)

作者單位：610015 成都肛腸專科醫院

回顧便秘的外科征途三十余載，我們在國內大多數專家的疑惑、彷徨、無奈，甚至放棄中只身孤影的堅持，漫漫長路我們櫛風沐雨，砥礪前行，到如今晨曦微露！

自2010年我們在總結數十年便秘臨床診療經驗的基礎上提出了便秘的分度論治理念以來，成立了胃腸心理工作室及胃腸功能康復科，強化便秘治療中精神心理疾病的同步治療與康復理療。發表論文《便秘實行分度及外科治療的臨床意義》，提出了符合臨床現象的便秘的現代概念，進一步深化兩個學說——結腸癱瘓癥學說、直腸瓣肥大學說，并首次明確提出了便秘導致精神障礙的學說，將便秘的綜合診療方案總結歸納為二十字：內外結合、中西合璧、身心同治、上下兼顧、分度論治。同時，我們還通過每年舉辦國際性學術會議“便秘高峰論壇”，以及“全國便秘診療技術高級研修班”等形式，將便秘的研究成果進行了大力的推廣應用。2011年，應國內外專家們的要求牽頭成立了“中國便秘聯誼會”，搭建了國內外、中西醫診療思路碰撞的平臺，國內外眾多專家廣泛參與其中。

放眼目前國內外有關便秘的診治指南和標準，我們不難發現：首先，至今無論內科還是外科仍然有人對病與癥的問題爭論不休；其次，關于便秘的定義和概念混淆不清；最后，即使有提出分度者也只是簡單描述，無法給臨床醫生以指導。同時，現行的指南/標準都主要局限在對便秘的診斷和確認上，對于治療則語焉不詳，態度曖昧。便秘的外科治療實際應該是便秘學臨床的重大突破和終極手段，但談到外科治療時，所有指南均簡單提及，談得更多的是慎重手術。

一、便秘手術的風險

(一)手術的時機

至今業界仍普遍認為便秘是個良性病，尤其消化內科的醫生多數堅持便秘雖然痛苦，仍不至于動刀，均普遍懷疑和反對手術，直到多方治療無效，山窮水盡之時再考慮手術。我們認為便秘不會痊愈，尤其不會自行痊愈，相反，隨著病情的遷延，其癥狀只會越來越嚴重，并隨之繼發不同程度的精神心理癥狀，而且此種精神癥狀也會日益加劇，因便秘致死的報道頻頻傳來[1]。長期保守治療消耗的是寶貴的醫療資源，消耗的是患者的錢財，消耗的是患者的身體，但最終仍然不能治愈，還得手術。但此時手術，患者身體往往已經拖垮了，過度衰老了，心肺功能也降低了，抗手術打擊的能力也很差了，這無疑把外科醫生、患者本人及家屬逼到了懸崖邊上。這完全是無謂的消耗和拖延。因此，我們一直主張便秘尤其是慢性頑固性便秘，一旦確診就應果斷的盡可能早的實施外科干預，以去除病因，斬斷這一惡性鏈條。田波等[2]也認為手術作為治療慢性頑固性便秘的最后選擇措施，對某些病人(保守治療失敗而改為手術者)無疑是延長了帶病期(保守治療期)和增加了醫療費用。

(二)高發的并發癥

1.小腸粘連：一個令外科醫生非常困惑的事實是，便秘患者行外科手術后發生小腸粘連而引起腸梗阻的幾率是如此之高，有學者報道發生率約為7%~50%[3-4]，并且其中再手術率高達50%。我們所完成的171例結腸型便秘術后因腸粘連而出現腸梗阻癥狀者，也達到43%左右，再次手術者5例(約占3%)[5]。為什么潰瘍性結腸炎或復發性結直腸癌的患者，行同樣大范圍的外科手術治療后卻甚少出現上述情況？

2.頑固性腹瀉：對于腹瀉的問題我們的觀點與第二軍醫大學孟榮貴教授是一致的，即從臨床經驗來看，再嚴重的腹瀉隨著時間的推移也會逐漸改善，所以從這個角度看，腹瀉總比便秘復發再次手術要好。

3.術后復發：據報道約10%的病人便秘術后復發[3-4]，結腸節段性切除術如結腸部分切除術或左半結腸切除術等，理論上可以顯著減少頑固性便秘的發生率，但實際工作中療效較差。Preston報告成功率為38%，其中50%需要再次手術。從我們的經驗來看，自1995年到2009年間我們施行部分結腸切除術(左半結腸)共8例，結果8例患者均無一例外的施行了再次手術！根據田波等[2、6]研究，結腸慢傳輸型便秘病人結腸壁神經叢存在病理性改變,而且這種病理變化表現為全結腸性，肌間神經叢呈退行性變，并隨著病程的延長而加重。所以我們主張結腸型便秘的手術切除范圍要盡可能廣泛。為此我們提出選擇性結腸切除術的手術方式。所謂選擇有兩個方面，即有選擇性的盡可能多的切除病理性腸段，同時又選擇性的盡可能多的保留結腸的功能腸段。我們并不主張包括回盲部切除的全結腸切除。

4.無窮的莫可名狀的主訴：大量的臨床實踐發現一個現象，即便秘術后患者往往訴說各種莫可名狀的不適感，并且有時極小的不適也會被患者無限放大，常常反復贅述各種不適，與醫生糾纏于此種莫可名狀癥狀的解決辦法，并抱有極高的期望值。其結果是患者與家屬不滿醫生的治療效果，而醫生又認為患者難纏，家屬更難纏。便秘患者之所以對各種不良刺激的耐受力呈現顯著下降，我們認為主要因為患者中樞神經系統對外周疼痛傳入的下調功能減弱，而腸道對各種體外環境或生理性刺激的敏感性增高，即內臟感知和內臟—軀體投射區的改變、疼痛閾值的降低及疼痛放射區的擴大，同時伴有腦—腸軸雙向通路的調控紊亂與神經免疫及神經內分泌的調節失衡。

(三)頻發的糾紛

由于有的患者完全不清楚什么樣的癥狀才算便秘，只是一味的追求與大多數人相同的排便習慣，比如每日必須排便一次，每次排便量必須達到多少等等，對臨床治療產生誤解，對治療效果的期望值過高等因素，都會造成患者對治療結果的不滿而產生糾紛。由于糞便不能及時排出，潴留腸道產生的毒素，經過度吸收后容易導致精神心理障礙[1]，手術僅僅解決了結腸的解剖結構與形態學改變，糞便雖能順利排出，但其既有的中毒性病理改變，尚未得到清除。所以，他們的焦慮或抑郁、疑病情緒等可能依然存在。并會對治療結果抱懷疑甚至否定態度，就很難與之溝通，必定造成糾紛。另一方面，因為便秘本身不是惡性疾病，在大多數人甚至多數醫生都認為其不會置人于死地，沒有進行外科手術的必要，而患者家屬未能體驗便秘患者所承受的折磨與痛苦，更不明白便秘的發展與預后，在這樣的情況下，術后哪怕發生一點小小的并發癥，都可能觸及患者家屬緊張而疑慮的神經，爆發醫患糾紛。

(四)外科治療的禁區

伴有精神癥狀是外科手術禁忌的基本原則，但便秘患者恰恰均有不同程度的精神癥狀，所以外科醫生已經腳踏雷區。慢性便秘患者多并發神經精神癥狀，部分患者甚至發生情感/心理障礙。其中絕大部分具有抑郁發作的核心癥狀、心理癥狀群與軀體癥狀群3個方面所涵蓋的內容。患者常常有情緒低落的體驗，經常處于焦慮之中，注意力和記憶力不同程度下降，情緒悲觀，對前途感到失望，覺得生活毫無樂趣，認為難以治愈，缺乏治療信心；有的患者認為自己一無是處，是家人和朋友的麻煩，是家庭的負擔；還有的患者甚至流露出生不如死的想法，而想自殺[7]。頑固性便秘既是誘發或加劇患者精神心理障礙的重要因素，精神心理障礙的患者也是慢性頑固性便秘的高發人群，兩者之間容易形成惡性循環。如何有效預防和治療便秘，是改善這類患者精神狀態、打斷這一惡性循環的有效手段，也是我們亟待解決的難題。我們的經驗是，慢性便秘導致精神心理障礙的患者，主張早期行手術治療，并配合心理、藥物及營養支持等康復治療，同時可配合中醫中藥的治療，可達到事半功倍的效果。

所謂的“慎重手術”，我們的體會應該針對的是這類患者。因為風險高、糾紛多、康復難度大而應該慎重。如果沒有一個強大的，具有以上綜合實力的團隊，只是簡單的認為手術切除了，排便通暢了，就可達到治愈了的想法是非常危險的。根據這個經驗，我們又總結并提出，精神病或其他藥物依賴性疾病伴有嚴重排便困難者，通過積極的外科手術，可以獲得以下幾個效果：(1)大便順利排出后，在一定程度上可以使原發疾病得到緩解或更容易控制(2)排便通暢了就可以放心無憂的使用原發疾病的治療藥物或可以大大減少治療藥物的用量，而不必擔心藥物所帶來的不良反應。

上述風險的存在，必將導致這樣的結果：醫生和患者對于便秘的治療首先考慮的都是內科保守治療，外科治療成為患者耗光錢財、身體枯竭之后萬不得已的選擇，這無疑又增加了便秘外科治療的風險，形成惡性循環。

二、便秘的分度

根據便秘的發生和發展規律，在幾十年的痛苦掙扎中，其中飽含了醫生護士的汗與淚，也飽含了患者與家屬的血與淚，我們總結提出了符合臨床特點的分度標準，并根據此標準開展相應的臨床活動。幾年的時間證明，此分度標準完全可以達到規范醫療行為，規避醫療糾紛，保障醫患權益的目的。從這個意義出發，我們提出了便秘全新的分度標準如下：

1.輕度便秘：癥狀表現有排便過程費力，排便時間延長，或雖有便意而欲排不排，或便后不爽，或肛門墜脹等，在不使用瀉劑的情況下，7天內自發性排空糞便少于2次，并且內科保守治療有效，不伴有精神心理異常者。治療方案有：(1)瀉劑；(2)胃腸動力藥；(3)生物反饋治療；(4)中藥辨證施治。

2.中度便秘：經以上各種治療無效或療效很差者，即為中度便秘，其中一個重要的指標仍為經精神科醫師判斷無精神心理異常者。治療方案：中度便秘一旦確診我們主張盡早手術治療。(1)直腸型便秘，經肛系列手術均可開展；(2)結腸型便秘的手術方案：a全結腸切除術；b次全結腸切除術；c結腸曠置術，選擇性地保留近端結腸腸段，將遠端結腸口側封閉后曠置，用保留的腸段行結-乙或結-直吻合；d選擇性結腸切除術，所謂選擇，指的并不僅僅是選擇保留的結直腸長度，而是綜合患者的癥狀描述、結合鋇灌腸、結腸運輸試驗、排糞造影等影像學資料及術中對結腸形態學的觀察，加上對結腸觸診、指叩等來決定結腸的取舍。這一取舍包括了對結腸近端升結腸的取舍，也包括對結腸遠端降乙直部的取舍，以及吻合口的設計。根據患者的不同情況分別采取升-直或盲-直等吻合。盡可能多地保留功能腸段，盡可能多地切除病變腸段，在保證療效的前提下，減少術后頑固性腹瀉的發生，該術式的操作需在有豐富臨床經驗的醫生指導下進行；(3)混合型便秘：行腹會陰結合的手術方案。

3.重度便秘：凡是伴有精神心理障礙者均屬于重度便秘。治療方案：重度便秘必須慎重手術。因患者均有不同程度的精神心理障礙，具備便秘外科手術的一切風險，且手術只能解決結腸的解剖與形態學結構，無法解決慢性便秘的中毒性損害。故行外科手術需具備熟練的外科手術技巧、強大的中醫臨床能力以及專業的精神心理學平臺。我們采用以手術為基礎的雞尾酒綜合療法：(1)以“內外結合、中西合璧、身心同治、上下兼顧、分度論治”為原則，以“外科手術+心理干預+中醫辨證”為總綱；(2)中醫中藥的輔助治療必不可少，這可能決定手術治療的成敗和醫療糾紛的程度；(3)中醫治療應早期干預，從術后第一天開始自胃管灌服中藥——早期以通腑為主，促進胃腸功能盡早恢復，腑氣一通立即實施個體化治療以疏肝解郁、理氣健脾為主；(4)若患者處于精神疾病的急性期，應先行心理干預治療，待精神疾病穩定后再行手術治療；(5)對于重度便秘患者，治療全程均需外科手術治療與心理干預治療同時配合進行，以達到良好的醫患溝通，排除一切可能導致醫患糾紛的隱患；(6)對于中度便秘，一般醫院均可開展手術，但重度便秘則必須至有較強綜合實力的醫院進行系統規范的診治，需同時具備較強的外科技術實力、豐富的中醫臨床經驗和專業的臨床心理治療，否則，切不可冒然開展手術治療，否則術后可能因為患者本身的精神異常引發糾紛甚至官司。

三、小結

我們提出便秘分度標準的意義在于：可以非常清晰的指導臨床醫生準確認識便秘的臨床演變規律，并根據便秘的臨床演變規律制定臨床方案。但在診療過程中，還應根據醫院自身條件量力而行：首先，按照分度的原則實施與自身條件水平相當的臨床行為，其次應盡可能早的在重度之前實施外科手術，同時還應謹慎實施重度便秘的外科手術。如此即可有效地規避風險、減少醫療糾紛。

對于便秘的研究，我們一直在路上，希望通過闡述以上拙見，能夠引發同行們更多的思想碰撞和學術交流，吸引更多的醫務工作者參與到便秘的研究中來。

參考文獻

[1]楊向東,楊玉剛.便秘導致精神心理障礙的探討.中國肛腸病雜志,2009,29(7):52-54.

[2]田波,楊世玲,李云華，等.慢傳輸型便秘結腸神經病理改變的意義.世界華人消化雜志,2000,8(12):1385-1388.

[3]Alves A,Coffin B,Panis Y.Surgical management for slow-transit constipation.Ann Chir,2004,129(8):400-404.

[4]Pikarsky AJ,Singh JJ,Weiss EG,et al.Long-term follow-up of patients undergoing colectomy for colonic inertia.Dis Colon Rectum,2001,44(2):179-183.

[5]楊向東，魏雨，龔文敬，等.便秘實行分度及外科治療的臨床意義.結直腸肛門外科,2011,17(4):279-281.

[6]田波,陳國庭,段全紅，等.慢傳輸型便秘結腸神經絲蛋白和S-100蛋白的表達及意義.大腸肛門病外科雜志,1999,5(3):1-4.

[7]楊向東,袁學剛,張琦，等.慢性頑固性便秘與情感障礙的相互關系及中醫治療對策.中國肛腸病雜志,2008,28(1):53-54.

(本文編輯：馬天翼)

楊向東，魏雨.便秘的分度標準與臨床策略[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：182-184.

(收稿日期：2015-03-11)

通訊作者：楊向東，Email：y-xd@vip.163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.17