平臥位內鏡下尿道會師術治療尿道斷裂療效觀察

李馨蔚 （冀中能源邢臺礦業集團總醫院泌尿外科，河北 邢臺054000）

平臥位內鏡下尿道會師術治療尿道斷裂療效觀察

李馨蔚 （冀中能源邢臺礦業集團總醫院泌尿外科，河北 邢臺054000）

目的：探討平臥位內鏡下尿道會師術治療尿道損傷的臨床療效．方法：我院自2010年開始行局麻下內鏡下尿道會師術．結果：3年來共行局麻下內鏡下尿道會師術32例，手術均獲成功，近 1年來行平臥位手術 4例，均為骨盆骨折患者．結論：平臥位內鏡下尿道會師術，手術時間短、損傷小、恢復快，對合并骨盆骨折患者尤為適用．

尿道損傷；內鏡下尿道會師術；平臥位

0 引言

騎跨傷及骨盆骨折合并尿道斷裂在尿道損傷中相當常見，騎跨傷多為尿道球部斷裂，骨盆骨折尿道損傷部位在后尿道．在基層醫院由于設備及技術條件限制，尿道斷裂治療多為傳統的尿道會師術，恢復尿道連續性．隨著泌尿外科腔鏡技術的發展，微創治療尿道損傷越來越普及．以往報道中，內鏡下尿道會師術多采用截石位．近1年來，我們對骨盆骨折嚴重，不能取截石位的患者，嘗試平臥位，稍分開雙腿手術，4例獲得成功，療效滿意，現報道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 2013-03／2014-03我院共收治尿道損傷患者6例，其中內鏡下尿道會師術 6例，均為男性，年齡26～52（平均36）歲．受傷時間在3～10（平均6）h．患者均伴有排尿困難，且合并尿道口滴血，患者入院后試插尿管失敗．平臥位手術 4例患者均合并骨盆骨折．

1．2 手術方法 患者采取局部麻醉聯合表面麻醉，患者取平臥位，稍分開雙腿，留給內徑足夠操作空間，常規碘伏消毒，鋪無菌巾，尿道內注入表面潤滑劑，直視下將F8-9．5短輸尿管鏡置入到尿道損傷處，如為不完全斷裂，則沿連續粘膜置入膀胱，然后將斑馬導絲沿輸尿管鏡操作通道置入膀胱．退出輸尿管鏡，用針將導尿管前端刺一個孔，將尿管沿斑馬導絲置入膀胱．充盈氣囊后，拔出斑馬導絲．術后預防性抗感染治療48 h，尿管牽拉1周，力量0．5 kg，術后留置尿管6～8周．如尿道完全斷裂，斷端移位，輸尿管鏡不能置入膀胱，第二位術者則在局部麻醉下行膀胱穿刺造瘺，置入剝皮鞘．將輸尿管鏡通過撥皮鞘置入膀胱，在輸尿管鏡下將輸尿管導管自尿道內口置入尿道斷端．第一位術者再次自尿道內置入輸尿管鏡，在斷端處找到輸尿管導管，用異物鉗拖至尿道口外，將尿管固定在輸尿管導管上，將尿管拖入膀胱，充盈氣囊，同時膀胱內留置膀胱造瘺管，術后處理同開放尿道會師術．如內鏡下尿道會師術不成功，則改開放手術治療．

2 結果

6例患者內鏡下尿道會師術成功 5例，改開放手術1例，其中直接自尿道手術成功3例，充盈膀胱后行膀胱穿刺造瘺術行雙鏡手術 2例，術后 6～8周拔除尿管，根據排尿情況確定是否尿道擴張．手術時間20～50（平均 35）min，術中無大出血需輸血病例，術后隨診1～3年，患者術后均能自行排尿，其中5例術后尿道瘢痕狹窄，1例行鈥激光尿道內切口后排尿正常，4例經尿道擴張后可正常排尿，其余均可自行排尿，無排尿困難．

3 討論

后尿道斷裂多因骨盆骨折造成尿道斷裂，是一種復合傷，處理尿道斷裂時應根據患者一般情況及有無合并傷、其他內臟損傷決定處理方式．以往處理方式有兩種：一是試行導尿失敗則行膀胱穿刺造瘺術，二期治療尿道狹窄，尿道狹窄率達90%以上；二是行一期開放尿道吻合術或尿道會師術恢復尿道連續性．隨著臨床經驗及技術的進步，越來越傾向一期手術治療后尿道斷裂［1］．基層醫院由于設備及技術因素，多行尿道會師術一期恢復尿道連續性，使術后尿道狹窄發生率明顯下降．傳統尿道會師術手術雖然操作簡單，但時間長、損傷大，且術后恢復慢，增加了患者的痛苦．而內鏡下尿道會師術具有操作簡單、手術時間短、無需切口、術后恢復快等優勢，且對于骨盆骨折不穩定病人，可在平臥位分開雙腿下手術，無需特殊的截石位．麻醉方式選擇局部麻醉，減少了麻醉風險．

綜合上述，后尿道斷裂患者如一般情況允許，無嚴重合并癥，平臥位內鏡下尿道會師術，具有損傷小、恢復快、無需特殊體位、費用少等優點．這解決了骨折病人不能取截石位的限制，填補了手術空白，獲得了良好的經濟效益及社會效益．

［1］劉 云，張少峰，賈洪濤，等．內鏡下尿道會師術治療后尿道斷裂（附31例）［J］．醫學綜述，2012，18（15）：2509－2510．

［2］余 剛，鄭伏甫，陶 勇，等．急診聯合內鏡下尿道會師術治療尿道損傷——附24例報告［J］．新醫學，2012，43（4）：264－265．

［3］楊四文，孫菊元，田維云，等．雙鏡聯合應用微創治療尿道損傷［J］．中華腔鏡外科雜志：電子版，2012，5（3）：51－53．

R699

A

2095-6894（2015）01-068-02

2014-08-22；接受日期：2014-09-15

李馨蔚．本科．E-mail：18031991868@163．com治療體會如下：①患者合并骨盆骨折，尤其骨盆不穩定時，我們采取術前肌注止疼針，消毒完畢后，尿道內注入表面麻醉劑利多卡因凝膠，體位采用平臥位，稍分開雙腿，盡量減少病人體位變動，減少二次損傷；②術中迅速找到尿道斷端是關鍵，我們在直視下自尿道口置入輸尿管鏡，尿道斷端多因骨盆骨折造成移位及出血因素而干擾視野，往往不易找到，如輸尿尿道會師術治療后尿道狹窄優勢明顯，治療騎跨傷尿道不完全斷裂優勢在于手術時管鏡不能找到斷端近端，則局麻下行膀胱穿刺造瘺，第二位術者自造瘺口再置入一條，后將合適氣囊尿管固定于導管上拖入膀胱內［2］．本組病例6例采取第二種方式使用輸尿管鏡，鏡下將輸尿管導管出入斷裂處，有自尿道口的輸尿管鏡脫出尿道外口完成手術．③術中注意沖洗液壓力不宜太大，以免壓力過高造成液體外滲，增加術后感染機會，如液體外滲嚴重，則行切開引流，本組病例只有一例行切開引流滲液．④內鏡下具有時間短、損傷小的優點，但仍存在缺點，即部分患者術后尿道出血比一期尿道吻合術為多，且術后狹窄率高于尿道斷端吻合術［3］．內鏡下尿道會師術如進境困難避免強行進境，如合并膀胱損傷避免使用該術式．