產后腹膜炎大量腹水1例分析

【摘 要】目的：探討產后腹膜炎大量腹水的發病機制及其與臨床病理特征的關系，初步評價其意義.方法：回顧分析患者產后大量腹水的病因、臨床表現、治療措施及預后.結果：本病與產后炎癥感染及自身免疫力下降有關.結論：提高對罕見和少見疾病的認識，加強孕期保健，預防產后并發癥的發生.

【文獻標識碼】B

文章編號：20956894（2015）0416802

收稿日期：20150201；

接受日期：20150215

作者簡介：張紀云.Email：zhangjy8012＠126.com

1　病情介紹

患者，33歲，孕2產1存1，見紅半小時入院.入院查體：T 36.4℃，P 92次/min，R 21次/min，BP 107/64 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）.神志清，精神好，自主體位，查體無異常.腹部膨隆，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫.腹圍97 cm，宮高34 cm，胎位LOA，胎心140次/min，宮縮不規律，宮口開大容指，胎膜未破，骨盆外測量正常范圍.孕期定期檢查，各項化驗檢查及心電圖正常，無肝炎病史.B超示單胎頭位，雙頂徑9.6 cm，股骨長7.2 cm，AFI 13.0 cm，胎盤Ⅰ級.入院后待產，于次日宮縮規律，因胎兒較大，行會陰側切自娩一男嬰（T 3910 g，阿氏評分10分），羊水清，胎盤胎膜娩出完整，產時陰道流血約200 mL，產后2 h陰道流血不多，轉回病房休息，能自解小便，無自覺不適.產后47 h無誘因突然出現下腹持續性脹痛，疼痛難忍，強迫體位，惡心嘔吐1次，為胃內容物，嘔吐后疼痛無明顯減輕，腹脹明顯，腹部明顯彭隆，病人面色蒼白，大汗淋漓.查體：BP 120/70 mmHg，T 36.0℃，心肺無異常，腹部壓痛及反跳痛明顯，宮底臍上三指，質軟，惡露暗紅色，量少，無腥臭味，移動性濁音（＋），解尿不暢，立即給予吸氧，導尿約850 mL，濃茶色，急查尿常規，白細胞＋＋＋，紅細胞1297個/μL，腹痛稍減輕.立即行B超檢查：提示腹腔積液，腹腔內大量不規則液性暗區，最大深度位于右下腹約12.8 cm.急查血常規示血紅蛋白133 g/L，白細胞8.55×10 9/L，中性粒細胞93.3%，血小板133×10 9/L.尿淀粉酶1 002 U/L（正常人＜900 U/L）.腹腔穿刺抽取腹水化驗檢查：透明度：渾濁（＋），李凡他（＋），白細胞計數16.7×10 9/L，心電監護示心率101次/min，血氧飽和度99%～100%.急請內外科及ICU會診，考慮急性腹膜炎，但為排除胰腺炎、膀胱破裂、輸尿管破裂及腸系膜血管缺血性疾病，行輸尿管、膀胱造影未見異常.腹部增強CT示：肝臟形態大小正常，肝內未見明顯異常密度灶，肝內外各級膽管未見增寬及結節影.膽囊影不增大，囊內密度增高.脾臟、胰腺、雙腎形態大小及密度未見異常，掃描野內回盲區較高較亂.給予半臥位、吸氧、心電監護、替硝唑（0.1g iv drip bid）、頭孢哌酮舒巴坦（2.25g iv drip q8h），并給予靜點復方氨基酸、轉化糖注射液及維生素等營養支持治療，高蛋白低鹽飲食，給予導尿間斷放尿.腹疼48 h后出現發熱，體溫39.1℃～39.2℃，未出現其他不適，給予物理降溫，肌注賴氨匹林注射液，繼續應用抗生素等治療，進一步檢查CA125 144.20 u/mL（正常人＜125 u/mL），血糖6.2 mmol/L，血鉀4.0 mmol/L，C反應蛋白102.98 mg/L.上述治療2 d后體溫逐漸下降，并恢復至正常.停止導尿后出現尿潴留，殘留尿約1 600 mL，尿量較多，每日尿量為5 000 mL左右.行膀胱理療，殘留尿逐漸減少，尿量恢復正常，復查B超盆腹腔無明顯積液，住院12 d痊愈出院，隨診四月余未復發.

2　討論

產婦產后兩天突發腹痛，惡心嘔吐伴大量腹水，腹部壓痛反跳痛明顯，并伴有發熱，存在產褥感染腹膜炎的可能.但應排除膀胱破裂、腸系膜血管缺血性疾病及肝膽系統病變.膀胱造影可以排除膀胱破裂，彩色多普勒超聲檢查具有迅速、簡便、無創及費用低等特點，可作為早期檢查方法，排除肝膽系統疾病.腸系膜血管缺血性疾病是一類疾病的總稱 ［1］，在腸缺血疾病中，急性腸系膜上動脈栓塞約占40%～50% ［2］，腹部增強CT檢查是目前診斷腸系膜上動脈栓塞最好的方法，準確率達90%～100%.

產后腹痛腹腔大量積液比較少見，而伴有發熱者更少見.對出現上述癥狀者，應盡快完善相關檢查，包括實驗室檢查，腹水檢查及影像學檢查.本患者腹水的檢查支持腹膜炎的診斷.由于女性生理解剖結構的特殊性，腹腔經輸卵管傘端開口與外界相通，為細菌的上行感染創造了條件.分娩所造成的創傷給細菌侵襲造成門戶，產褥感染，炎癥可局限于創傷部位如陰道宮頸炎、子宮內膜炎，也可以通過淋巴或直接蔓延擴散引起宮旁結締組織炎.炎癥繼續發展，擴散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發展成彌漫性腹膜炎 ［3］，嚴重者可致感染性休克，因而產后發生腹膜炎者并非少見.產后腹膜炎占所有原發腹膜炎的10%左右，多發于難產、失血過多、機體抵抗力差的產婦.該產婦失血不多，則可能與其自身抵抗力差有關，但腹膜炎伴大量腹水者少見.筆者查閱資料，廖壁城、姜樹彥等報道分娩后巨量腹水三例均治愈，觀察2～9個月未見復發，劉建軍等報道分娩后大量腹水兩例，其余報道較少.通過本病例的研究，提醒我們應全面深入的采集、分析病史，認真細致的進行體格檢查，提高對罕見和少見疾病的認識，特別是比較疑難的病例，應開擴思路，從多個方面和不同角度來考慮問題，加強對該病的認識，以免貽誤病情.同時，加強孕期保健，及時治療外陰陰道炎及宮頸炎等慢性疾病，預防胎膜早破，治療貧血，產程中加強監測，及時縮短產程，防治產后出血，是預防產褥感染的重要措施 ［4］.