腹部無輔助切口經陰道拖出標本的腹腔鏡下右半結腸癌根治術(附視頻)

·名家手術·

腹部無輔助切口經陰道拖出標本的腹腔鏡下右半結腸癌根治術(附視頻)

趙志勛王貴玉陳瑛罡劉正王錫山

作者單位：150086哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科 哈爾濱醫科大學大腸癌研究所

近年來隨著人們對外觀和功能要求的不斷提高以及外科醫生對微創手術技術的不斷追求，腹部外科手術的入路已由傳統的開腹方式逐漸向微創化發展，以NOTES(natural orifice transluminal endoscopic surgery)手術為代表的腹部無瘢痕手術應運而生。但是由于其技術難度較高，且存在空腔臟器穿刺口的安全閉合、腹腔感染和內鏡縫合技術等問題，尚不適合進行普遍開展和推廣[1]。因此筆者提出類NOTES(like-NOTES)[2]的概念，即使用腹腔鏡器械、TEM或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道(陰道或直腸)取標本的腹壁無切口手術。本中心對于此種手術方式進行了一系列的探索，近期開展了2例腹部無切口經陰道取出標本的右半結腸根治術，是微創理念于腹腔鏡腸癌手術的又一嘗試，報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

患者1：女性，49歲。因右下腹痛1月于2014年12月5日入院。查體腹部未見異常。直腸指診：未觸及異常，指套未染血。纖維腸鏡檢查：升結腸近肝曲可見球型隆起，表面粘膜完整，直徑約6.0 cm×6.0cm，基部粘膜與正常粘膜界限清楚；病理報告：結腸粘膜下腫物(脂肪瘤？)。入院診斷為：升結腸占位。腹部及肺部CT未見異常。CEA：1.37 ng/ml，CA：28.09 U/ml。

患者2：女性，53歲。因便中帶血10日余于2014年12月9日入院。查體腹部未見異常。直腸指診：未觸及異常，指套未染血。纖維腸鏡檢查：進鏡至60cm肝曲腸腔狹窄，見菜花樣隆起，質地脆易出血，大小約5 cm×5cm；病理報告：腺癌。入院診斷為：升結腸癌。腹部及肺部CT未見異常。CEA：3.54 ng/ml，CA：1993.8 U/ml。

二、手術方法

兩例患者完善相關術前檢查后，分別于2014年12月10日和2014年12月15日進行手術。患者全身麻醉后，取分腿平臥位，手術臺向左側傾斜30°。臍孔內放置10 mm Trocar作為觀察孔，插入30°腹腔鏡鏡頭，建立氣腹，臍左5cm偏上置入12 mmTrocar為主操作孔，分別于右下腹、左右臍水平與鎖骨中線交點置入5 mm Trocar。探查后未見腫瘤種植及轉移，病灶位于升結腸近肝曲，(患者1未侵出漿膜，大小約6 cm×5 cm×3 cm；患者2侵出腸壁侵及部分大網膜，大小約5 cm×5 cm×4 cm)。采用內側入路，沿腸系膜上動脈走形打開腸系膜，向回結腸動脈根部方向游離至回結腸動脈根部，然后清掃器周圍淋巴脂肪組織。在十二指腸表面沿ToldT筋膜間隙向上分離，分離至胰腺下緣水平可見右結腸動靜脈，清掃其周圍淋巴脂肪組織，結扎切斷血管。進一步分離大網膜，處理結腸中動脈根部及其分支。于橫結腸及末端回腸預切線部位裸化腸管。腔鏡下使用Endo GIA直線切割閉合器于預切除腸管處切斷橫結腸及末端回腸，再置入Endo GIA直線切割閉合器行回腸-橫結腸功能性端端吻合，更換釘倉后橫行切斷閉合回腸及橫結腸，完成吻合。切開陰道后穹窿，置入保護套，經陰道取出標本。溫蒸餾水沖洗腹腔，經右下腹Trocar孔置入1根引流管于盆底，解除氣腹，關閉Trocar孔，手術結束。

結　　果

兩名患者術后恢復良好，生命體征平穩，腹部疼痛感輕微，5 d拔出引流管，腹部無明顯瘢痕。其中第1例患者手術持續4 h，術中出血20 ml；術后7 h即可于床上坐起，20 h離床活動，36 h恢復排氣排便。第2例患者：手術持續3.5 h，術中出血25 ml；術后8 h即可于床上坐起，22 h離床活動，33 h恢復排氣。術后病理第1例患者：右半結腸粘膜下脂肪瘤，大網膜無著變，腸周淋巴結反應性增生。第2例患者：右半結腸潰瘍型中分化腺癌，大小約6 cm×5 cm×3 cm，侵及漿膜下，血管瘤栓(+)，淋巴管瘤栓(+)，神經侵犯(+)，大網膜(-)，回腸斷端(-)，結腸斷端(-)，腸周淋巴結(+)1/19。

討　　論

目前腹腔鏡結腸癌手術地位明確，CLASICC試驗對比了794名結腸癌的腹腔鏡切除術和開腹手術，發現3年總生存率、DFS和局部復發率均無顯著性差異[3]。另外一項872名患者參與的COST研究比較二者的5年生存率和復發率相似[4]。COLOR試驗的亞組分析表明，在腹腔鏡經驗豐富的醫院內，腹腔鏡手術后在中轉開腹、淋巴結送檢數、并發癥等方面存在優勢[5-6]。2014年《NCCN結/直腸癌臨床實踐指南》對腹腔鏡輔助的結腸癌切除手術的推薦與既往版本完全相同,對于可治愈的結腸癌，由有經驗的外科醫生完成的腹腔鏡結腸切除術，可達到與開放手術相同的腫瘤相關生存率[7-9]。本中心在傳統的腹腔鏡右半結腸癌根治術的基礎上，開展了腹部無切口經陰道拖出標本的腹腔鏡下右半結腸根治性手術，獲得了良好的效果。

本手術和傳統的腹腔鏡手術相比，腹部僅存在操作孔，優勢在于避免了腹壁切開造成的體神經損傷，減少了術后疼痛，便于患者能夠早期下床活動，縮短了康復時間，而且達到了美容的效果，并且降低了腫瘤細胞切口種植的風險[10]。此外通過陰道取出標本，因其延展性較輕，有利于標本的取出。

所有的手術都有其適應證和禁忌證，對于擬行本手術的患者，要完善術前分期，判斷腫瘤的侵犯程度，對于存在腫瘤急性腸梗阻或穿孔、明顯的局部周圍組織器官侵潤或者有嚴重腹腔粘連風險的患者不建議進行此類手術；腫物體積不宜過大，便于腫物能夠經陰道取出。同時在術中要根據具體情況，判斷能否進行手術，避免盲目手術，必要時需行腹部切口取標本或中轉開腹。此外在手術中尚應注意：腹腔內剖開腸管前使用碘伏紗條至于腸管周圍予以保護，手術結束前碘伏水進行腹腔沖洗；在將腸管經陰道拖出過程中，使用無菌保護套進行保護，并且不可用力過猛牽拉或擠壓腸管，避免醫源性腫瘤種，整個手術過程中應嚴格遵守無瘤原則。由于當前手術例數較少，開展時間尚短，其預后及遠期療效仍需要進一步前瞻性研究及循證醫學證據支持，進行更為全面的評價。

參考文獻

[1]Musquera M,Peri L,Izquierdo L,et al.Is LESS/NOTES surgery the new gold standard of minimally invasive surgery?.Archivos Espanoles de Urologia,2013,66(1):161-167.

[2]王錫山.關于結直腸功能外科與類NOTES技術的思考.中華結直腸疾病電子雜志，2014,3(4)：231-233.

[3]Jayne DG,Guillou PJ,Thorpe H,et al.Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group.Clin Oncol，2007,25:3061-3068.

[4]Nelson H.Laparoscopically assisted colectomy is as safe and effective as open colectomy in people with colon cancer.Cancer Treatment Reviews,2004,30:707-709.

[5]Kuhry E,Bonjer HJ,Haglind E,et al.Impact of hospital case volume on short-term outcome after laparoscopic operation for colonic cancer.Surg Endosc,2005,19:687-692.

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[8]Magistro C，Lernia SD，Ferrari G，et al.Totally laparoscopic versus laparoscopic-assisted right colectomy for colon cancer:is there any advantage in short-term outcomes? A prospective comparative assessment in our center.Surgical endoscopy，2013,27(7):2613-2618.

[9]Di B，Li Y，Wei K，et al.Laparoscopic versus open surgery for colon cancer:a meta-analysis of 5-year follow-up outcomes.Surgical oncology,2013,22(3):39-43.

[10]王錫山.結直腸腫瘤治療的微創和功能外科理念在實踐與探索中前行.中華結直腸疾病電子雜志,2013,2(3):106-108.

(本文編輯：馬天翼)

趙志勛，王貴玉，陳瑛罡，等.腹部無切口經陰道拖出標本的腹腔鏡下右半結腸癌根治術[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：97-98.

(收稿日期：2014-12-12)

通訊作者：王錫山，Email：wxshan1208@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.27