胃腸癌術后肺動脈栓塞的診療體會

·經驗交流·

胃腸癌術后肺動脈栓塞的診療體會

朱志王振寧徐惠綿

【關鍵詞】胃腸腫瘤；肺動脈；栓塞

Diagnosis and treatment experience of postoperative pulmonary embolism in gastrointestinal cancer

ZHUZhi，WANGZhen-ning，XUHui-mian

.DepartmentofOncology，FirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

Correspondingauthor：XUHui-mian，Email：xuhuimian@126.com

【Key words】Gastrointestinal neoplasms；Pulmonary artery；Embolism

作者單位：110001 沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤外科

胃腸癌手術后除常見的吻合口瘺，腹瀉，發熱等并發癥之外，偶有發生肺動脈栓塞的患者，臨床表現主要為胸痛，呼吸困難等癥狀，常見原因是深靜脈血栓，如栓塞面積較大，搶救成功率極低，而患者癥狀出現時往往已為時過晚，因此預防及早期發現，早期治療顯得尤為重要。本文對我科2011年10月至2014年10月胃腸癌術后可供分析的6例發病的患者進行分析，總結一些經驗和大家分享，旨在探討預防措施及搶救原則。

一、病例資料

2011年10月至2014年10月我科收治胃癌，結直腸癌患者4137例中，術后發生肺動脈梗塞8例，2例資料不全，可供分析6例，皆為男性，年齡54~78歲，平均62.3歲；BMI指數(體重/身高2)超過23者5例，屬肥胖，發病時間為術后5~15天，搶救成功4例，死亡2例，均行肺動脈CTA診斷。

6例患者肺梗塞發病均在術后恢復期發生，表現共同點均為突然發病，意識不清，胸悶，氣短，呼吸困難，血壓下降，其中3例為術后下床活動時猝然暈倒，3例在發病前自覺下肢疼痛，2例有淡紅色泡沫樣痰。6例患者均出現血氧飽和度進行性下降，肺部聽診可聞及不同程度干性或濕性啰音，其中2例伴隨心律失常，血壓進行性下降。

二、診斷與治療

目前關于術后肺動脈栓塞的治療依然存在爭議，我科6例患者在出現呼吸困難并表現出進行性血氧下降后，均進行氣管插管并送往重癥醫學科(ICU)進行搶救，呼吸機輔助通氣，在心率降低時進行胸外心臟按壓，并應用洋地黃、去甲腎上腺素以支持循環，并及時給予溶栓藥物，如鏈激酶、尿激酶等，尿激酶首次劑量可以達到50000單位，6小時內，每小時10000~20000單位，以及應用抗凝劑，低分子肝素4100單位靜脈注射，每日2~4次，癥狀改善后，可以應用維持劑量。肺動脈栓塞的患者，附壁血栓可以釋放5-羥色胺，導致支氣管痙攣，加重缺氧，可加用支氣管解痙藥，如茶堿類或β2受體激動劑，本組4例患者經上述治療后生命體征逐漸平穩，肺動脈CTA證實溶栓成功，2例死亡患者經治療后，血氧飽和度靠呼吸機能夠維持在90~95%，心率和血壓靠藥物和體外心肺復蘇維持，但患者始終無法恢復意識，出現多器官衰竭跡象，最終家屬放棄治療。肺梗治療極為困難，我們選擇常規靜脈溶栓，Newman[1]等主張選擇性肺動脈造影后，進行手術治療，快速切開肺動脈取栓，近年來，Lee[2]等實施介入導管內溶栓療效顯著，優于靜脈溶栓，而且成功應用于梗塞面積較大的患者。肺梗發病較急，如不及時治療則極難存活，因此一旦術后出現不明原因呼吸困難，血氧下降時應首先考慮此病，相關檢查，檢驗及治療要積極同時進行，并與胸腔積液，肺水腫，肺不張等疾病相鑒別。

三、預防方法

發病6例患者中，5位有不同程度肥胖，術后體弱，長期臥床，血流緩慢，血栓機化能力差，均應用止血藥物使纖維蛋白酶下降，而且3例發病前有下肢疼痛，術前下肢超聲中有血管有輕度改變(發生輕度改變)，另外術后D-二聚體均有不同程度上升，范圍從7.5~>20 μg/ml不等，參考值(0.00~0.50 μg/ml)，上述均為血栓形成的危險信號，針對血栓成因，可采取如下措施：

1.對于肥胖患者建議術前常規查雙下肢血管彩超，如發現血栓形成，應及時溶栓或手術取栓，或行下腔靜脈過濾器植入，以防栓子脫落。對于存在內膜毛糙，回聲異常等危險因素的患者，可在圍手術期采用抗血栓分級壓力襪及間歇壓力泵治療，可有效預防高齡患者術后下肢深靜脈血栓形成[3]。

2.術后活動要循序漸進，下床前可先在床上坐立或輕微活動，多做屈伸下肢活動，適應后在起立步行，避免突然坐下起立等突然改變體位的動作。一旦出現下肢腫脹疼痛，應立即患肢制動后查深靜脈彩超，確診后患肢制動十天左右，禁忌按摩，并應用低分子肝素及抗凝藥物治療。

3.術后D-二聚體過高時(>10μg/ml)，可應用預防劑量的低分子肝素，或小劑量阿司匹林作積極預防，并密切觀察患者生命體征及癥狀變化。

4.術后無明顯出血危險可避免使用止血藥物，尤其是抗纖溶藥物如止血芳酸。術前控制高脂血癥及血液高凝狀態，停用避孕藥物，血小板過高患者控制血小板。

研究認為術中止血徹底術后應用止血藥物完全沒必要[4]。術后肺梗塞死亡率較高，若能預防自栓子形成到栓子在肺部的梗塞的全過程，肺梗塞的發生率會有明顯的下降，預防的意義更勝于治療。國內文獻顯示對于術后肺栓塞的防治不僅可以達到與西藥相同的預防效果，且較為安全[5]。但不同的治療方法取得了不同程度的療效，且樣本量較小。在今后的臨床研究中，應積極采用多中心、盲法、大樣本研究，并從中篩選出防治術后肺梗塞發生最有效的藥物及療法。

參考文獻

[1]Newman DH,Schriger DL.Rethinking testing for pulmonary embolism:less is more.Ann Emerg Med，2011,57(6):622-627.

[2]Lee KS,Sista AK,Friedman OA,et al.Successful catheter-directed thrombolysis of a massive pulmonary embolism in a patient after recent pneumonectomy.Clin Imaging，2014,16(14):233-239.

[3]徐坤，張麗萍.抗血栓壓力襪在高齡患者術后預防下肢靜脈血栓中的應用研究中國醫藥導刊，2010,12(4):668-670.

[4]郭朝軍.術后肺梗塞的預防.中外醫學研究,2011,9(17):123.

[5]焦玉爽,秦長杰.深靜脈血栓形成預防研究概況.實用心腦肺血管病雜志,2012,20(3):393-394.

(本文編輯：馬天翼)

朱志，王振寧，徐惠綿.胃腸癌術后肺動脈栓塞的診療體會[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：81-82.

(收稿日期：2015-01-08)

通訊作者：徐惠綿，Email：xuhuimian@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.21