結直腸早癌的內鏡診斷進展

·綜述·

結直腸早癌的內鏡診斷進展

姜泊

作者單位：510515南方醫科大學南方醫院消化內科(583437126@qq.com)

結直腸癌是目前常見消化道惡性腫瘤。據統計，結直腸癌的發病率在全球常見的癌癥中居第3位，在癌癥相關死因中居第5位，每年因結直腸癌死亡者約為60萬[1]。近年來，由于飲食結構和生活習慣的改變，我國結直腸癌的發病率和死亡率明顯增加。對早期結直腸癌及時進行治療可有效提高患者的生存率與生活質量，而實現這一目標的關鍵在于早期發現和早期診斷。結腸鏡檢查是發現早期結直腸腫瘤的重要方法，近年來隨著內鏡成像技術的不斷發展，結直腸癌的早期診斷率不斷提高。本文將對近年來出現的診斷早期結直腸癌的內鏡技術做一介紹。

一、早期結直腸癌的內鏡下診斷技術

1.放大內鏡：放大內鏡除有普通內鏡觀察及取活檢的功能外，在鏡身前端置有一個放大裝置，可將病灶放大100～150倍，從而能細致觀察結直腸黏膜腺管開口，即隱窩的形態。不同結直腸病變具有不同的隱窩形態，日本學者Kudo等將結直腸黏膜隱窩形態分為五型：I型為圓形隱窩，細胞排列比較整齊，無異型性，一般為正常腺管開口而非病變；II型呈星芒狀或乳頭狀，細胞排列尚整齊，無異型性，腺管開口大小均勻，多為炎性或增生性病變而非腺瘤性；III型分兩個亞型，IIIL稱為大腺管型，隱窩形態比正常大，細胞排列規則，無結構異型性，為隆起性腺瘤的基本形態，其中約86.7%為腺瘤，其余為黏膜癌；IIIS稱為小腺管型，是比正常小的隱窩集聚而成，隱窩沒有分支，為凹陷型腫瘤的基本形態，此型高度異型增生的腺瘤發生率較高，也可見于黏膜癌(28.3%)；IV型為分支及腦回樣，其中類似珊瑚樣改變是絨毛狀腺瘤特征所見，黏膜內癌可占37.2%。V型包括VA(不規則型)或VN(無結構型)，此型隱窩形態紊亂或結構消失，可見于62.5%黏膜下癌[2]。放大內鏡多與染色內鏡或與窄帶顯像內鏡相結合用于診斷結直腸粘膜病變。

2.染色內鏡：由于大腸黏膜色澤單一，大腸病變顏色與正常黏膜顏色差異亦不大，因此，常規內鏡下觀察大腸黏膜無法呈現良好的對比，對微小病變及病變邊緣，表面微細結構的顯示均不理想，因此，利用與黏膜顏色有良好對比的染色劑如0.4%的靛胭脂溶液(Indigo Carmine)進行黏膜染色后，可呈現良好的對比，有助于觀察病變表面的微細結構及平坦型病變的邊界[3]。結合放大內鏡觀察，可明顯提高微小病變的識別率及觀察腫瘤表面的腺管開口類型。Tamura等研究發現，按隱窩形態分類標準對結直腸黏膜病變進行診斷，放大染色內鏡診斷與組織病理學診斷的一致性可達90%[4]。另一項研究也發現，染色放大內鏡鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變的敏感性為98%，特異性為92%[5]。故可認為放大染色內鏡可與組織病理學相媲美。

3.窄帶顯像技術(narrow binding imaging，NBI)：NBI是一種利用窄帶光波的成像技術。其原理是使用窄帶光(415nm的藍光，540nm的綠光)進行成像觀察，只有窄帶波段的藍光(415nm)和綠光(540nm)可通過NBI濾片，生成NBI影像。由于消化管黏膜中血管內的血色素對415m藍光及540nm綠光有很強的吸收，因而能顯著顯示血管，黏膜表面血管顯示為褐色，黏膜下層的血管顯示為青色。在NBI成像中的415nm藍光可在黏膜表面產生強反射使黏膜表面的形態結構清晰鮮明，因而可顯著分辨黏膜的微細結構及病變的邊界。因此，NBI成像特點可更好的顯示黏膜血管及黏膜表面微細結構，有助于微小病變的發現及對腫瘤性質的判斷[6]。

多項研究顯示NBI放大內鏡與染色放大內鏡區分大腸腫瘤性和非腫瘤性病變的準確率相似[7-9]。Su等分別使用NBI放大內鏡和色素放大內鏡對78位患者進行檢查，結果顯示，NBI內鏡和染色內鏡區分腫瘤性和非腫瘤性大腸息肉的敏感性、特異性和準確性相似[7]。但與染色內鏡相比，NBI內鏡檢查僅需在兩種光源間進行轉換，無需噴灑色素，更方便與省時，并避免了色素對人體潛在的危害[10]。

4.共聚焦激光顯微內鏡：共聚焦顯微內鏡是由實驗室光學顯微鏡的衍生來的一種新型的內鏡檢查方法。主要特點是將激光掃描顯微鏡結合于內鏡上，在內鏡檢查時可獲得病變的組織學診斷。這種技術不僅可將鏡下的圖像放大1000倍，還可對黏膜進行一定深度的斷層掃描成像，實時顯示組織細胞的顯微結構。Sakashita等在2003年首次提出了結直腸高級別上皮內瘤變和結直腸癌的共聚焦診斷標準，其預測結直腸瘤變的敏感性為60%[11]。隨后Kiesslich等研究發現：與病理診斷相比，共聚焦激光顯微內鏡診斷大腸腫瘤的敏感度97.4%，特異度為99.4%，準確度為99.2%[12]。目前該技術還未大規模應用，國內外僅有少數醫院將其應用與臨床，其有效性有待進一步驗證。

5.超聲內鏡：超聲內鏡具有普通內鏡及超聲顯像的功能，既可直接觀察黏膜形態進行組織活檢，又可超聲掃描觀察胃壁全層及鄰近臟器的超聲影像，對于癌變的浸潤深度、鄰近臟器的侵犯以及淋巴結轉移進行準確的診斷，這對結直腸癌的術前診斷、分期、選擇治療方案、術后監測、判斷預后均有重大意義。Harewood等對80例直腸癌患者運用手術前后對照進行前瞻性的評估，提示超聲內鏡對T分期和N分期的準確性分別為91%和82%[13]。

二、大腸平坦型腫瘤的內鏡診斷

大腸平坦型腫瘤目前尚無統一的定義，一般指病變的基底部直徑接近于病變最大直徑的寬基表淺隆起型腫瘤，其中病變直徑超過10 mm者稱為側向發育型腫瘤(laterally spreading tumor，LST)[14]。LST極少向腸壁深層垂直侵犯而主要沿黏膜表面呈側向淺表擴散，其與大腸癌關系密切并易癌變。隨著上述內鏡設備及內鏡技術的進步，這一類病變的檢出率逐年升高。色素染色聯合放大內鏡或NBI結合放大內鏡是診斷LST的重要手段[15]。最近10年的研究表明，這一類病變較有蒂的隆起型病變更易于癌變，日本一組研究指出LST的癌變率為8.4%～52.5%[16]，國內南方醫院報道一組602個平坦型病變癌變率隨病變大小不同存在顯著差異，病變大小30 mm以內者癌變率為6.4%，病變大小超過30 mm者癌變率為29.8%，均顯著高于有蒂腺瘤[17]，因此，此類病變應盡早行干預治療。

三、提高內鏡醫師早期結直腸癌檢出率的策略

新型的內鏡診斷技術，如染色放大內鏡，NBI放大內鏡的開展為內鏡醫師識別微小病變和平坦型病變提供了新視野，尤其能加強對早期大腸癌和癌前病變的識別能力。所以對內鏡醫師進行專門的培訓顯得尤為重要，其對策有：(1)通過行業學會或組織進行學術活動及講座，加深內鏡醫師對早期結直腸癌病變，尤其是平坦型病變的認識，提高對這些病變的內鏡下直接征象和間接征象的識別能力。(2)在全國范圍內推廣應用染色內鏡和放大內鏡，并進行普及。(3)在綜合醫院建立內鏡培訓中心，系統培訓腸鏡醫師，并通過讀片制度提高內鏡醫師對大腸平坦型病變的識別能力。(4)建議相關專業雜志多刊登規范化診斷治療平坦型病變的個案報告。這類報告實質上比高例數回顧研究報告對醫師更有益，其可直接指導和規范平坦型病變的診治工作，增加內鏡醫師對這類病變的重視程度。

四、展望

隨著消化內鏡技術的不斷發展，更多更先進器械的應用，與內鏡醫師規范化培訓的實行，結直腸癌的早期診斷率將會得到大大的提高。并且隨著內鏡微創治療技術，如內鏡下粘膜切除術(EMR)與內鏡粘膜下剝離術(ESD)等在臨床上的廣泛開展與應用，越來越多的早期結直腸腫瘤將會被診斷與治療，從而降低結直腸癌引起的病死率，使無數患者從中受益。

參考文獻

[1]Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin，2011，61(2)：69-90.

[2]Kudo S，Rubio CA，Teixeira CR，et al.Pit pattern in colorectal neoplasia：endoscopic magnifying view.Endoscopy，2001，33(5)：367-373.

[3]姜泊，智發朝，劉思德，等.采用腺管開口分型和內鏡黏膜切除術診治大腸腫瘤.中華醫學雜志，2003，83(8)：294-297.

[4]Tamura S，Furuya Y，Tadokoro T，et al.Pit pattern and three-dimensional configuration of isolated crypts from the patients with colorectal neoplasm.J Gastroenterol，2002，37(4)：798-806.

[5]Hurlstone DP，Cross SS，Adam I，et al.Efficacy ofhigh magnification chromoscopic colonoscopy for the diagnosis of neoplasia in flat and depressed lesions of the colorectum：a prospective analysis.Gut，2004，53(6)：284-290.

[6]Mehida H，Sano Y，Hamamote Y，et al.Narrow-band imagining in the diagnosis of colorectal mucosal lesions：a pilot study.Endoscopy，2004，36(5)：1094-1098.

[7]Su MY，Hsu CM，Ho YP，et al.Comparative study of conventional colonoscopy，chromoendoscopy，and narrow-band imaging systems in differential diagnosis of neoplastic and nonneoplastic colonic polyps.Am J Gastroenterol，2006，101(13)：2711-2716.

[8]Chiu HM，Chang CY，Chen CC，et al.A prospective comparative study of narrow-band imaging，chromoendoscopy，and conventional colonoscopy in the diagnosis of colorectal neoplasia.Gut，2007，56(8)：373-379.

[9]Machida H，Sano Y，Hamamoto Y，et al.Narrow-band imaging in the diagnosis of colorectal mucosal lesions：a pilot study.Endoscopy，2004，36(9)：1094-1098.

[10]East JE，Guenther T，Kennedy RH，et al.Narrow band imaging avoids potential chromoendoscopy risks.Gut，2007，56(4)：1168-1169.

[11]Sakashita M，Inoue H，Kashida H，et al.Virtual histology of colorectal lesions using laser-scanning confocal microscopy.Endoscopy，2003，35(12)：1033-1038.

[12]Kiesslich R，Burg J，Vieth M，et al.Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo.Gastroenterology，2004，127(3)：706-713.

[13]Harewood GC，Wiersema MJ，Nelson H，et al.A prospective，blinded assessment of the impact of preoperative staging on the management of rectal cancer.Gastroenterology，2002，123(21)：24-32.

[14]工藤進英.側方發育型腫瘍(1aterally spreading tumor LST).早期大腸癌，1998，2(5)：477-481.

[15]姜泊，劉思德，智發朝，等.染色內鏡和放大內鏡診治大腸側向發育型腫瘤.中華消化內鏡雜志，2003，20(2)：9-12.

[16]寺井毅，今井靖，二瓶英人，等.LSTの臨床的意義(3)臨床病理學的檢討かぅみたその特殊性.早期大腸癌，1998，2(10)：505-516.

[17]劉思德，姜泊，智發朝，等.大腸側向發育型腫瘤(LST)的內鏡形態及內鏡下處理.現代消化及介入診療，2001，6(9)：26-32.

(本文編輯：馬天翼)

姜泊.結直腸早癌的內鏡診斷進展[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：65-66.

(收稿日期：2014-11-12)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.15