股骨頸鎖定鋼板治療中青年股骨頸骨折合并糖尿病25例

陳成然 許祥明 何定鋒 姚恩鋒 鄭功勝 黃堅強 謝志遠

股骨頸鎖定鋼板治療中青年股骨頸骨折合并糖尿病25例

陳成然 許祥明 何定鋒 姚恩鋒 鄭功勝 黃堅強 謝志遠

股骨頸骨折；鎖定鋼板；中青年；糖尿??；胰島素

股骨頸骨折是常見骨折之一，占髖部骨折的54%，占全身骨折約3.5%[1]，好發于老年人。股骨頸骨折手術方式多種，但中青年股骨頸骨折合并糖尿病患者往往骨量不足甚至骨質疏松，采用何種手術方式及內固定材料，是骨科較棘手問題。我院骨科2008年3月—2014年6月共收治中青年股骨頸骨折合并糖尿病患者25例，采用股骨頸鎖定鋼板固定結合胰島素降血糖達到良好療效，現報道如下。

1 臨床資料

本組25例中男14例，女11例；年齡26～59歲，平均40.25歲；均伴有2型糖尿病，糖尿病病程0～5年8例，5～10年7例，10年以上10例；未服用降糖藥物9例，單純服用降糖藥物10例，應用胰島素降糖6例；其中合并高血壓病5例，冠心病3例，視網膜病變1例；左側骨折13例，右側骨折12例；損傷原因：車禍傷11例，摔傷5例，高處墜落傷9例；Garden分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例；受傷至手術時間8～96h，平均24h。

2 治療方法

2.1 術前治療 入院后完善術前準備，查血常規、凝血功能、心電圖等常規檢查。予測快速血糖，根據血糖監測情況應用胰島素降血糖（普通胰島素和諾和靈30R結合應用）停用所用口服降糖藥物；監測三餐前后、臨睡前血糖，空腹血糖控制在6.0～8.0mmol/L，餐后2h控制在8.0～11.1mmol/L[2]。

2.2 手術方法 術中使用股骨頸鎖定鋼板（鈦合金材質，型號JSW09，4孔）。鋼板4個螺釘孔均為鎖定孔，近端3個孔用直徑6.5mm空心鎖釘，遠端1孔用直徑5.0mm的非空心鎖釘。

全麻下骨科牽引床上手術，患者仰臥位，采用股骨近端外側入路，在股骨大轉子至遠端約5cm縱向切口，逐層切開，顯露出股骨大轉子至遠端約3cm，在C臂X線透視機下行牽引患肢，外展內旋復位以Lowell標準及Garden指數作為復位指標，復位滿意后，予固定患肢。置入股骨頸鎖定鋼板，在股骨頸軸線方向打入3枚導針，透視正側位，導針位置滿意后，空心鉆鉆孔，擰入長短適度3枚空心釘。鋼板遠端以1枚鎖定螺釘固定。再次電透正側位位置滿意后，徹底止血，逐層關閉切口，不放引流。

2.3 術后治療 術后均不作外固定，常規使用抗生素48h后，復查血常規、CRP、體溫正常停用抗生素。術后予諾和靈30R降糖治療，每天早晚餐前各1次，監測三餐前后、臨睡前血糖，胰島素應用至患者骨折愈合。術后第1天開始進行股四頭肌收縮鍛煉，術后第3天患肢疼痛逐漸好轉，行髖、膝、踝關節功能被動鍛煉，術后2周拆線出院。出院后每兩周來院拍片復查，術后1個月開始患肢進行主動髖關節功能鍛煉，扶雙拐不負重下床活動，術后3個月根據骨折愈合情況，逐漸部分負重至骨折愈合。

3 治療結果

25例創口均為甲級愈合，均獲得隨訪6～36個月，平均24.5個月。達骨性愈合23例，骨折愈合時間2.5～6.2個月，平均3.5個月。術后骨不愈合1例，股骨頭壞死1例，出現骨不愈合、股骨頭壞死分別為GardenⅢ型及Ⅳ型。根據Harris評分[3]進行髖關節功能評定，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。本組優20例，良2例，可1例，差2例，優良率88.0%。

4 討論

老年人股骨頸骨折常采用髖關節置換手術，但對于中青年股骨頸骨折合并糖尿病患者采用何種治療方法存在爭議。由于中青年股骨頸骨折大多數為高能量創傷，骨折后血供破壞較大，據報道中青年股骨頸骨折股骨頭壞死率達24%，骨不愈合率10%～35%[4]。中青年股骨頸骨折合并糖尿病者因存在細胞鈣、鎂代謝異常[5]，術后更難以愈合。細胞內鈣異常增高與糖尿病微血管病變的發生有關[6]，微血管病變必然導致股骨頭、頸血運減少，因此，股骨頭壞死、骨不愈合率發生率高。本組病例術前均采用胰島素控制血糖，研究[7]表明，胰島素可以改善骨細胞微環境，抑制破骨細胞功能，促使成骨細胞分化，有利于骨愈合。

大多學者主張股骨頸骨折內固定手術應行急診手術治療,傷后6h內手術可明顯降低股骨頭壞死率。但本組均為糖尿病患者，部分患者血糖控制不佳，故先行脛骨結節骨釘牽引，骨折得到初步穩定及復位，可一定程度減少局部血運破壞，為血運重建創造條件。圍手術期使用胰島素，可使血糖快速、有效降至理想水平，縮短術前準備時間，防止糖尿病各種并發癥發生，減少切口感染率。

目前治療股骨頸骨折，臨床上大致選用三種內固定材料：DHS+空心釘、3枚空心釘、股骨頸鎖定鋼板?？招尼敼潭ú粔蚶慰?，由于缺乏有效支撐結構，為點狀固定，難以承受軸向負載，易發斷釘現象，據郭曉鵬等[8]報道退釘率達12.6%。糖尿病患者大多存在骨量不足甚至骨質疏松，固定不牢問題更加突出，故不宜選用空心釘固定。DHS+空心釘，由于滑動釘螺釘較粗，術中去除股骨頸骨質過多，不利于骨折愈合；再者DHS為側方固定結構，應力多集中鋼板，易出現螺釘松動，主釘切割股骨頭導致固定失效。股骨頸鎖定鋼板為解剖型鋼板，近端貼附于大轉子，導針置入容易，鋼板與螺釘形成一整體，鋼板近端設計使用3枚螺釘，從不同角度釘入股骨頸內，符合三角穩定力學原則。螺釘的鎖定作用，避免了螺釘尾部直徑接觸骨質，大大降低螺釘滑出或切割，用于合并糖尿病患者優勢明顯，為患者骨折愈合提供了良好穩定結構，可進行早期髖關節功能鍛煉，促使患者髖關節功能得到滿意恢復。

本組結果顯示，中青年股骨頸骨折合并糖尿病患者采用股骨頸鎖定鋼板治療可為患者提供穩定結構，利于患者早期功能鍛煉，使髖關節功能得到滿意恢復；同時圍手術期應用胰島素控制血糖快速、有效，縮短術前準備時間，降低醫療費用，避免糖尿病各種并發癥發生，促使骨愈合，大大地降低股骨頭不愈合率和股骨頭壞死率。

［1］胥少汀，葛寶豐，許印坎，等.實用骨科學［M］.第3版.北京：人民軍醫出版社，2006：68-91.

［2］馬鎖坤，周國順，李建有.糖尿病骨折28例診治分析［J］.中國中西醫結合外科雜志，2006，12（1）：44-46.

［3］Manninger J，Kazar C，Fekete C，et al.Avoidance of avascular necrosis of the femoral head，following fractures of the femoral neck，by early reduction and internal fixation［J］. Injury，1985，16（7）：437-448.

［4］Estrada LS,Volgas DA,Stannard JP.et al.Fixation failure in femoral neck fractures［J］.Clin Orthop，2002，399（399）：110-112.

［5］黃朝輝，張夢璽，關瑜，等.糖尿病和高血壓患者淋巴細胞內鈣、鎂離子含量的變化［J］.湖南醫科大學學報，1999，2（5）：471-473.

［6］Levy J，Carin，Sowere JR.Diabetes mellitus:A disease of abnormal cellular calcium metabolism［J］.A J med，1994，96（3）：260-273.

［7］李晨，李金源，黃碧坤，等.胰島素干預治療對于糖尿病骨折愈合的影響［J］.河北聯合大學學報（醫學報），2014，16（1）：85-86.

［8］郭曉鵬，禹志宏，鄒海兵，等.股骨頸骨折空心釘切出原因分析及對策［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（1）：46-47.

（收稿：2015-01-09 修回2015-04-16）

浙江省玉環縣中醫院骨傷科（玉環 317600）

陳成然，Tel：13666489883；E-mail：ccr168120@126.com