孟春治療骨傷疾病臨證經(jīng)驗舉隅

倪曉亮孟 春胡淼鋒

孟春治療骨傷疾病臨證經(jīng)驗舉隅

倪曉亮1，2孟 春2胡淼鋒2

骨傷疾病；臨證經(jīng)驗；孟春

孟春主任中醫(yī)師是浙江中醫(yī)藥大學兼職教授，杭州市首批中醫(yī)名科學科帶頭人，富陽市中醫(yī)骨傷科學科帶頭人。擅長手法整復、杉樹皮固定治療四肢骨折，對各類骨傷疾病的中醫(yī)治療均有深入研究，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 內(nèi)外兼治，從血論治

孟春主任重視骨傷疾病的內(nèi)治，強調(diào)治療損傷必須從機體的整體觀念出發(fā)。以《傷科補要》“損傷之癥，專從血論”為指導原則，善用破血、活血、養(yǎng)血、和血之法，在繼承和運用“血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接，瘀去新骨生則合”治療骨折基礎(chǔ)上，還根據(jù)“惡血必歸于肝”以及“客者除之、勞者溫之、結(jié)者散之、留者攻之、燥者濡之”的理論，結(jié)合骨傷科的內(nèi)治方法，療效更佳。

病案1：李某，女，52歲。初診2012年4月15日。主訴：右膝關(guān)節(jié)腫痛3周。病史：由于長期潮濕環(huán)境勞累工作，3周前出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，休息后疼痛稍有緩解，近日再次田間勞動后，右膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重，行走不便，且自覺四肢沉重，乏力。檢查：右膝關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，周圍壓痛明顯，浮髕試驗（±），膝關(guān)節(jié)屈曲活動時髕下有摩擦感。X線示：右膝關(guān)節(jié)退行性改變；B超：右膝關(guān)節(jié)積液約45mL。脈沉細，舌質(zhì)紅，苔黃膩。西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)退變并發(fā)滑膜炎，中醫(yī)診斷：骨痹（濕熱傷筋），治以健脾滲濕、清熱活血止痛。擬方：生地12g，赤芍、蒼術(shù)各9g，黃柏6g，川牛膝12g，米仁、赤小豆各30g，烏梢蛇12g，澤蘭葉10g，炒延胡、茯苓、漢防己各12g，陳皮5g，焦楂曲各12g。共14劑，1天1劑，早晚分服。另予本院百草膏（藥物組成：生川烏、生草烏、冰片、制沒藥、制乳香、肉桂、樟腦、甘松、細辛、人工麝香、白芷、三棱等）外敷，服藥期間少活動膝關(guān)節(jié)。二診2012年4月29日，服上藥2周，右膝關(guān)節(jié)腫脹已消，皮溫正常，疼痛稍減，伸屈不利，上方去蒼術(shù)、黃柏、赤小豆，加伸筋草12g，全蝎3g，舒筋通絡止痛，14劑。三診2012年5月13日，右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，腫脹全無，伸屈自如，行走方便。囑前方再服2周以鞏固。

按：孟春主任認為中醫(yī)對該病雖無系統(tǒng)的論述，但從其臨床表現(xiàn)及骨結(jié)構(gòu)改變上看，當屬“骨痹”范疇。《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”；“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”。認為該病是風寒濕邪以及外傷的侵襲、積累為外因發(fā)病。寒濕黏著、膠固之性，造成經(jīng)絡壅塞，氣血運行不暢，脾虛則不運不升，致中州痞塞，水濕內(nèi)停，內(nèi)濕招引外濕，兩濕相合，愈傷人之陽氣，濕又為陰邪，必傷營血，營傷則衛(wèi)氣不通，血傷則陽氣不行，邪氣流注關(guān)節(jié)，脈絡失養(yǎng)，絀急而痛及關(guān)節(jié)腫脹。故其治當滲濕、活血，此乃治法之大要也。該例患者由于長期勞累，感受風寒濕之邪，郁而化熱，入侵關(guān)節(jié)，故而腫脹、疼痛。治當利濕活血為法，藥用當歸、澤蘭葉、延胡索，以取其行氣活血之功。《醫(yī)宗必讀·痹》：“治著痹者，利濕為主，大抵參以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕，而氣足自無頑麻也。”故方中加入薏苡仁、茯苓、防己、赤小豆以健脾祛濕；黃柏、蒼術(shù)取二妙之功以祛濕熱；再輔以丹皮清熱涼血；佐以牛膝、烏梢蛇引藥達病所；陳皮健脾理氣，焦楂曲護胃，甘草調(diào)和諸藥。因此，在治療中運用中藥內(nèi)服活血利濕，去除內(nèi)在的病因，同時結(jié)合百草膏外敷，既可以消腫止痛，又可以作為制動的材料，減少關(guān)節(jié)活動。內(nèi)外結(jié)合，共奪奇功。

2 整體辨證，尤重脾胃

孟春主任深受《景岳全書》“凡欲治病者，須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮”觀點影響，重視骨傷疾病的內(nèi)治，強調(diào)治療損傷，必須從整體觀念出發(fā)。脾胃歸屬于五行中的“土”，土為萬物之母，是生發(fā)萬物根本，機體的活動和氣血津液的生化都有賴于脾胃運化的水谷精微。孟春主任認為骨科疾病引起臟腑不和，多以健脾胃來調(diào)整它臟。因脾胃為人之根本，胃氣壯，五臟六腑皆壯也。因此，在藥物內(nèi)治法上主張早、中、晚期都應調(diào)理脾胃，常用川石斛、廣木香、木蝴蝶、廣陳皮、炒白術(shù)、淮山藥、炒山楂，炒谷麥芽等，對骨折脫位和軟組織損傷的康復及防病等都具有重要的意義。

病案2：王某，男，71歲。2011年10月20日初診。病史：左上臂疼痛伴活動受限1周，患者1周前發(fā)生車禍致左上臂疼痛伴活動受限，外院急診拍片提示，左肱骨近端骨折，頸腕吊帶固定。查體：左上臂腫脹明顯，皮下廣泛淤青，稍有皮溫增高，無手指麻木，末端循環(huán)可。X線提示為左肱骨近端外展型骨折，位置欠佳。舌苔黃膩，脈沉細。診斷為骨折（氣滯血瘀）。該病為損傷跌仆，骨斷筋傷，血瘀腫痛。治以手法整復，方藥以清熱活血化瘀，消腫止痛，續(xù)骨接筋。擬方：當歸6g，赤芍、七葉一枝花各9g，丹皮6g，延胡索12g，澤蘭10g，茯苓12g，赤小豆30g，紅花6g，穿山甲3g，雞血藤15g，續(xù)斷12g，廣木香6g，焦楂曲各12g，共14劑，1天1劑，早晚分服。外敷金黃膏（藥物組成：姜黃、大黃、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生天南星、白芷、天花粉、芒硝、冰片等）及杉樹皮小夾板固定。二診2011年10月27日，患肢腫脹消退明顯，已無明顯皮溫增高，遠端關(guān)節(jié)活動稍靈活，夜寐可，大小便無殊。上方減七葉一枝花、紅花、穿山甲，改赤芍為炒白芍12g，赤小豆為生米仁30g，加炒杜仲、烏梢蛇各12g，炒黨參15g，共14劑。同時外敷金黃膏及杉樹皮小夾板固定。三診2011年11月12日，患者一般情況可，左上臂已無明顯疼痛，皮溫正常，無明顯紅腫，皮下淤青消退明顯，遠端關(guān)節(jié)活動可，末梢循環(huán)可，食欲稍差，稍有乏力，夜寐可，大小便無殊。上方去丹皮、澤蘭、生米仁，加生黃芪15g，淮山藥12g，續(xù)藥14貼。同時外敷金黃膏及杉樹皮小夾板固定。囑加強腕關(guān)節(jié)及前臂功能鍛煉，肩部鐘擺樣鍛煉，活動度由小及大，適可而止。四診2011年11月26日，患者一般情況可，拍片提示骨折愈合良好，拆除夾板，上方續(xù)藥14貼。囑加強肩部功能鍛煉。

按：本例為老年患者，年逾七旬，古稀之年，后天脾胃已衰退，加上骨折后活動減少，因此在一診用藥時孟老師除了運用穿山甲、七葉一枝花、丹皮、赤小豆、紅花、當歸、赤芍、澤蘭、茯苓清熱活血利水消腫，以防瘀血不散瘀而化熱，續(xù)斷接骨續(xù)筋，應用雞血藤活血通絡，廣木香理氣止痛，炒山楂、神曲健脾護胃。脾胃得以顧護，則氣血生化旺盛，有助于骨的生長和功能的恢復。二診時腫脹消退明顯，故去七葉一枝花、紅花、穿山甲，改赤芍為炒白芍，赤小豆為生米仁，加炒杜仲、烏梢蛇、炒黨參益氣補腎通絡。三診時患者一般情況可，加生黃芪、淮山藥益氣補肝脾腎等藥物，同時囑加強功能鍛煉。孟老師在整個治療過程中，不拘泥于骨折的三期辨證論治，而是注重對患者整體的辨證。孟老師認為脾胃功能的恢復是治療骨傷疾病非常重要的環(huán)節(jié)，只有脾胃運化有序，才能為氣血的生成和運化提供足夠的養(yǎng)料，才能更好地幫助疾病早日康復。

3 動靜結(jié)合，善用器具

為了保持整復效果，固定是骨折治療的必須一環(huán)，有效的固定才能夠創(chuàng)造骨折愈合所需的相對靜止環(huán)境。孟春主任善用自制的杉樹皮小夾板外固定治療骨折，他認為杉樹皮具有良好的可塑性，可根據(jù)損傷的部位，靈活裁剪塑形，以適用于不同損傷部位；良好的彈性和韌性可適應肌肉收縮和舒張時所產(chǎn)生的肢體內(nèi)部壓力變化且具有足夠的支持力，不易變形及折斷。同時，《內(nèi)經(jīng)》曰“形不動則精不流”和華佗“人體欲得勞動，但不當使極而，動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬尤戶樞不朽是也”。孟春主任把它貫穿于骨折的整個康復過程，并以“動靜結(jié)合，循序漸進”為功能鍛煉指導原則，認為杉樹皮質(zhì)輕可減輕患肢的負擔，便于肢體練功活動，有利于骨折的恢復。

病案3：王某，女，31歲，農(nóng)民。2013年5月20日初診，車禍致右踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹伴活動受限3小時。查體：患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，右踝關(guān)節(jié)腫脹、內(nèi)翻、內(nèi)旋畸形，局部皮膚青紫，內(nèi)踝及外踝壓痛（±）。舌紅苔薄白，脈細。急診X線：右踝關(guān)節(jié)脫位伴內(nèi)外踝骨折。診斷為骨折（氣滯血瘀）。該病為損傷跌仆，骨斷筋傷，血瘀腫痛，脈細。治以手法整復，令患者取仰臥位，囑患者深吸氣，孟春主任與助手對抗拔伸牽引，行踝關(guān)節(jié)輕度外旋、外翻復位，觸摸踝骨折各骨性標志，手摸心會，確定復位滿意后予小夾板外固定。治以活血化瘀，消腫止痛，續(xù)骨接筋，方藥：當歸6g，赤芍9g，延胡索12g，澤蘭10g，川牛膝、茯苓各12g，赤小豆30g，紅花6g，老鸛草、雞血藤各15g，續(xù)斷12g，廣木香6g，焦楂曲12g，共14劑。二診腫脹消退明顯，無麻木，末梢循環(huán)良好，胃部無不舒。減桃仁、紅花，改赤芍為炒白芍12g，赤小豆為生米仁30g，加炒杜仲12g，骨碎補10g，炒黨參15g，繼續(xù)金黃膏外敷，小夾板固定，續(xù)藥21劑，X線片示骨折愈合可，拆除夾板，囑加強功能鍛煉。三診：患者右踝部已無明顯腫脹，上方去澤蘭、生米仁，加烏梢蛇、伸筋草各12g，續(xù)藥14劑。

按：該例為骨折伴脫位，故先行手法整復，了解骨折機制，利于手法整復手摸心會，拔伸牽引，同時外敷金黃膏及杉樹皮小夾板外固定。囑加強功能鍛煉。制作方法：杉樹皮小夾板3塊，外、后、內(nèi)3塊夾板長度相等，上寬下窄，上至髕下8cm，下平足底，夾板遠端塑形適應骨突外形。必要時可附加一足底腳托板，按患者腳底的外形，修剪成鞋墊形,增加足背伸固定力量。固定方法：整復后，患者仰臥，患肢外展，在小腿固定區(qū)域桃花紙多層包繞，在踝關(guān)節(jié)外、后、內(nèi)包以棉花，先放后側(cè)板，然后內(nèi)側(cè)、外側(cè)，夾板遠端平足底。用膠布從上而下螺旋形固定后，再用膠布從內(nèi)向外縱形叩緊。將踝關(guān)節(jié)固定后分別用大繃帶和膠布作螺旋形包扎，用兩條膠布縱向拉緊。必要時加用腳托板，在縱向拉緊過程中連同腳托板一起膠布固定，前足膠布斜向上膠布固定，繃帶連同足部一起纏繞。

（收稿：2015-05-12 修回：2015-07-31）

1浙江中醫(yī)藥大學（杭州310053）；2浙江省杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院骨傷科（富陽 311400）

倪曉亮，Tel：13777831522