根管治療后疼痛原因及其相關因素分析*

張少梅 歐忠輝 徐小方

根管治療的主要目的是通過機械或化學方法，清除根管內的感染物質，根管清洗、根管預備、成型、消毒，并且封閉根間孔，為根尖周組織愈合提供良好的條件[1]。根管治療后疼痛可以定義為發生在根管治療完成后數小時或數天后治療的牙齒及相關部位的疼痛[1-5]。根管治療后的疼痛發生率報道各不相同，依次從1%、4%至16%不等，甚至在一些調查中有50%[1，6-8]。這些疼痛發生率的差異可能與不同的樣本量、統計學方法，或者牙科醫生的臨床經驗差異有關[5，9-11]。總結歸納，根管治療后疼痛發生的原因主要有以下幾個方面。

1. 微生物因素

在健康的根尖周組織中，致病性的細菌和人體本身的免疫系統的調節總是處于一個平衡的狀態[12]。然而經過機械或化學的預備根管，一些感染的碎片進入根尖周組織，這種平衡被打破了，根尖周組織的血管擴張，血管滲透性增加，發生炎性反應，導致牙齒叩診或者咬合疼痛。根尖周組織炎癥反應的程度主要取決于致病微生物的毒力和數量[13]。目前主要的致病微生物為微小單胞菌、真桿菌屬、卟啉單胞菌屬，普氏菌屬。近年來，黑色素擬桿菌(BPB)也被證實與根尖周組織炎癥反應密切相關，受到較高的關注[13]。這些高致病能力的微生物能夠引起根尖周組織的炎癥反應，活躍增殖的細菌通過根尖孔進入根尖周組織而引起炎癥反應[14，15]。如果根管預備不充分，根管內的感染物質未完全去除，根管內細菌會快速增殖并造成感染[12]，其次，在操作中不注意無菌操作，比如齲未清理干凈，患者口腔衛生差，充填不密實等也容易造成根管二次感染，出現根管治療后疼痛。此類感染疼痛一般出現在根管治療后兩周或冠修復階段。

2. 機械因素

在根管治療過程中，機械或化學預備過程可能會將根管上部的感染壞死牙髓及感染物擠壓至根尖孔外，導致根尖周組織炎癥，影響根尖周組織愈合，出現根管治療后疼痛[16]。首先，根管預備方法對根管治療后疼痛有關，其主要原因是不同根管預備方法導致根尖碎屑的量有很大差異。Reddy 及其研究小組的對比試驗結果顯示，采用普通根管治療器械逐步后退法預備的根管，根尖碎屑重量為2.58mg，而用鎳鈦器械冠向下法預備的根管根尖碎屑重量少于0.5mg[4]。另有研究發現，使用鎳鈦器械冠向下法預備根管能夠有效的減少根管中感染碎屑通過根尖孔[6，17，18]。其次，錯誤的測量根管的工作長度也是導致根管治療后疼痛的另一因素[5]，工作長度是指從牙齒最高牙尖到根尖止點的距離。根尖止點就是生理性根尖孔，也是牙本質與牙骨質交界處，一般為根管的最狹窄處，也是根管預備和充填的止點[16，19]。如果工作長度測量過長，根尖狹窄區域就會被破壞，根管內的感染物質會進入根尖周組織，根尖周組織的血液將回流至根管中，根管內的微生物在這種環境下會快速增殖[10，20]。如果工作長度測量過短，根管下部的感染物質未清除干凈，易發生殘髓炎，根管治療的成功率會大大降低[20，21]。因此在根管治療過程中，我們需要精確測量根管的工作長度，臨床操作中多需要采用X 線測量結合根管測量儀測量根管的長度[20]，單純的X 線測量僅能測量出根管的解剖結構，根管彎曲度等[22]，X 線測量有可能會扭曲根管的形狀，并且圖像有可能重疊。

3. 化學因素

有些根充糊劑在充填過程中被擠壓至根尖孔外，也會引起不同程度的根尖周組織的炎癥反應，導致根管治療后疼痛。部分根管充填糊劑中含有甲醛成分，對組織具有一定的細胞毒性，若糊劑進入根尖周組織中，會引起根尖周組織的炎性反應。如果甲醛進入到根尖周組織，因其不溶性，只能通過手術去除。Gound 等[23]研究表明，部分患者出現根管治療后疼痛與其患牙充填了酚醛樹脂有關。

4. 其他因素

根管治療后的疼痛除了上述微生物因素、機械因素和化學因素有關外，還和人群分布特征，牙髓根尖周的狀況，患者的緊張程度，牙位，一次性根管治療和多次復診，根管內封藥等其他因素有一定的關系。

4.1 人群分布特征 ElMubarak 等[21]研究表明年輕患者的更容易發生根管治療后疼痛，尤其是18-33 歲的患者，而老年患者的根管治療后的疼痛率明顯較低，因為隨著年齡增加，根管發生生理性變窄，根管預備進入根尖孔的感染性碎屑較少，并且牙槽骨中的血管流率較低，因此會有比較輕的炎癥反應。另外有些研究報道，女性的根管治療后的疼痛率比男性要高[9，21，24]。其原因可能是疼痛的閾值和忍耐度與性激素有關，疼痛產生的機制與荷爾蒙的分泌量有關，并且男性的分泌量比女性要多[1，25]。有研究報道，長期服用皮質類固醇的患者根管治療后疼痛的發生率較低，因為皮質類固醇能夠降低根管預備過程中的急性炎癥性反應[9]。Torabinejad等[26]提出過敏體制的患者可能發生根管治療后疼痛率較高，但是Wolton 和Fouad 等[25]的研究中否認了這一觀點。

4.2 牙髓與根尖周組織的狀況 根尖周骨組織的破壞是發生根管治療后疼痛的一個危險因素，據統計根尖周骨組織破壞的患者發生根管治療后疼痛率是正常根尖周骨組織患者的9.64 倍[27]，并且Genet 等[28]研究表明根尖周骨組織破壞在5mm 以上的患者，根管治療后疼痛率更高。

4.3 與患者緊張度的關系 根管治療后疼痛還可能與患者的精神緊張度有關系，在治療前有咀嚼痛、叩痛，自發痛的患者，根管治療后疼痛的發生率較高，因為疼痛增加了患者的身體緊張度，還會影響患者的免疫功能，從而導致根管治療后的疼痛率更高[29]。

4.4 與牙位的關系 根管治療后疼痛的發生率和牙位也有一定關系，Glennon 等[28]研究表明后牙因為其復雜的解剖結構，其根管治療后疼痛率是其它牙位的1.7 倍。

4.5 與就診次數的關系 當牙髓未受感染，臨床檢查根尖周組織無明顯變化時，可進行一次性根管治療，當牙髓壞死，根尖周組織有炎癥時，必須進行根管封藥后，第二次復診進行根管充填[30，31]。有研究表明就診次數與根管治療后疼痛率無關[32，33]，也有研究表明一次性根管治療發生根管治療后疼痛率更高[34-36]，Yold 等[31]的研究表明，一次性根管治療發生疼痛率是多次治療的4.9 倍。

4.6 與根管內封藥的關系 根管內封藥是根管預備后抑制根管內微生物的有效辦法[36]。Harrison等[9]研究表明，根管內封抗菌劑能夠有效減緩根管預備后疼痛和減少二次感染率。Langeland 等[37]研究發現在活髓拔出后，根管內封類固醇類藥物能夠有效地緩解根管預備后疼痛。

綜上所述，根管治療后疼痛的發生率較高，發生的原因有機械因素、化學因素和微生物因素及其他因素，這些因素是相互關聯、相互依存的。錯誤的測量工作長度會使機械預備產生錯誤，機械預備過長或過短會影響根間周組織的微生物群體。另外，根管治療后疼痛的發生率還和患者的年齡、性別、一般身體狀況、牙髓及根尖周組織的狀況、就診次數、根管內封藥、患者的臨床癥狀、牙位等多方面因素有關。

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