食管嵌頓性異物內鏡治療的護理配合

馮麗娟　張　軍

食管嵌頓性異物內鏡治療的護理配合

馮麗娟張軍

食管異物尤其是動物骨刺，容易嵌頓于食管中，是內鏡中心最常見的急癥之一。隨著內鏡技術的發展和內鏡水平技能的提高，大部分食管異物均可通過內鏡治療順利取出，僅有約1%的患者需要外科手術［1］。作者應用內鏡治療食管嵌頓性異物患者135例，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年1月至2013年8月本院食管嵌頓性異物患者135例經內鏡治療。男94例，女41例；年齡12～85歲，平均年齡57.1歲。其中兒童（≤14歲）3例、成人93例、老年人（≥60歲）39例。有5例異物穿透食管壁。食管異物原因為進食不慎、進食過快以及自傷行為或存在狹窄、精神疾病等基礎病變。臨床表現為異物感、吞咽困難、吞咽疼痛或胸骨后疼痛。異物類型：骨類（雞骨、鴨骨、豬骨、松鼠骨、甲魚骨等）36例、魚刺57例、其他異物42例包括義齒、塑料玩具、果核、藥物包裝外殼等。異物滯留時間3h～7d，平均15h。

1.2治療方法 術前做好患者檢查前宣教及胃鏡檢查的配合準備，備齊可能用到的器械。胃鏡進鏡后觀察異物嵌頓的部位、異物類型、大小及周邊黏膜情況，根據異物屬性選取恰當的器械：尖銳的異物首選鱷嘴鉗，其咬力度大不易滑脫；嵌頓于食管入口處的異物選用鼠齒鉗，其開鉗口徑相對較小，利于在狹小的空間操作；果核類體積較大、較圓鈍的異物選用網籃套??；復雜的異物嵌頓需要異物鉗和網籃等配合使用。在鉗取異物過程中，需配合術者固定鏡身，清晰、充分的暴露視野，利于術者操作。

1.3護理配合 （1）術前護理：仔細詢問患者吞入異物的性質及患者癥狀，結合胸部CT檢查、基礎疾病及年齡，充分評估其危險性。向患者耐心講明手術的大致過程，介紹成功病例，增強患者信心，消除其緊張心理。囑患者禁食、禁水，有義齒者取出，準備所需的內鏡附件及急救物品。（2）術中操作配合 協助患者取左側臥位，在醫師進鏡的同時密切觀察患者的反應情況，有無惡心、嘔吐、呼吸困難等，及時清理患者嘔吐物以免誤吸。當內鏡發現異物后，選擇合適的器械。使用異物鉗鉗取異物時注意咬合力度和速度，過輕、過重、過快、過慢易使異物滑脫，延長治療時間。鉗夾住異物后配合術者緩慢退出內鏡，忌快速及盲目用力以致異物滑脫或損傷患者咽喉部。長條形尖銳異物需要利用異物鉗調整異物方向，異物鉗鉗夾異物的一端，并使異物長軸與食管長軸保持一直，更有利于異物通過食管入口處。如遇異物在口腔中脫落，則要快速調整患者頭部，使其口部向下，囑其將異物吐出，必要時用手指快速將異物取出，以免落入氣管引起窒息。使用網籃取異物時，需要掌握好網籃出網時機，當醫師將網籃送入異物遠端后緩慢出網，可適當抖動網籃，易于異物落入網籃內，當異物落入網籃內后，適當收緊網籃，以免異物脫出、延長治療時間。（3）術后護理：根據術中觀察的黏膜損傷、出血等情況給予相應處理。大多數患者損傷輕微，囑患者注意休息、溫涼半流質飲食3d，口服制酸劑及黏膜保護劑即可，如有不適，應及時就診［2］。少數損傷較為嚴重甚至食管穿孔者需禁食，收住入院觀察及治療。

2　結果

135例患者中，成功取出異物133例，成功率98.5%。未成功2例，其中1例魚刺深嵌于食管入口處無法松解，轉入五官科治療；另1例魚刺嵌頓于食管中段，術前胸部CT檢查提示異物穿透食管壁，緊鄰主動脈，術中嘗試數次無法松解異物轉入胸外科治療。嵌頓于食管上段109例（80.7%），食管中段和下段分別為22例（16.3%）和4例（3.0%）。伴有食管基礎疾病9例，包括食管良性狹窄5例、食管、賁門部腫瘤3例、賁門失弛緩癥1例。

3　討論

食管因其解剖特點，一些較大、形態不規則的尖銳異物較容易嵌入和固定于食管壁，尤其在食管生理或病理狹窄處，形成嵌頓性食管異物。其中一些異物甚至刺穿食管全層，造成食管穿孔、瘺等嚴重并發癥。食管腔相比胃腔狹小，尤其是嵌頓于食管入口處的異物較難暴露清晰，導致治療困難。因此，醫護需要密切配合、精細操作。

術前的心理干預十分必要，與患者耐心細致的溝通、心理安慰是保證異物成功取出的前提。術中密切的護理配合是手術成功的關鍵。內鏡治療嵌頓性食管異物的難度主要與異物的性質、形狀、滯留時間和嵌頓部位與深度有關，操作不當易造成食管黏膜損傷和出血，甚至發生術中穿孔。因此，與術者配合取異物時，視野應清晰，動作應輕柔，力量要穩妥適中，且需根據嵌頓異物不同的形狀、大小及位置，選擇不同的器械［3］。本組80.7%的嵌頓性異物位于食管上段，食管上段是食管的第一個生理狹窄，內鏡下異物取出時常視野暴露不清，加之緊鄰氣管開口，增加治療的難度與風險［4］，容易發生嗆咳、誤吸，因此一般不建議經活檢孔道沖水，必須要沖水時，沖水力度要小，看清即停。食管入口處視野不易清晰暴露，除選擇合適的器械外，開鉗與閉鉗動作需慢，以免開鉗閉鉗時損傷食管黏膜。加用透明帽是比較理想的方法，這一方法也為其他學者所報道［5］。嵌頓的異物多為細長形且至少一端較為尖銳，鉗夾異物時，使異物長軸與食管長軸保持一致，可使異物更容易通過食管入口狹窄處，并可減少食管內壁損傷。

1 Eisen GM，Baron TH，Dominitz JA，et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies.Gastrointest Endose，2002，55：802～806.

2 劉麗娟，劉俠，石巖萍，等.802例上消化道異物內鏡下取出的護理.中國醫藥指南，2009，7（11）：282，306.

3 張春蓮.內鏡下取上消化道異物4 9例護理配合.安徽醫藥，2011，15（1）：127～128.

4 王炳亮.在胃鏡介入下取出食道內異物的探討.中外醫療，2011，30（2）：60～61.

5 張金苗，黃穎，周丹，等.透明帽在食管上段異物取出中的應用及護理體會.中華消化內鏡雜志，2013，30（3）：173.

313000 浙江省湖州市中心醫院消化科內鏡室