老年髖部骨折術后對側再次骨折的主要潛在風險

賀振年　康信勇

老年髖部骨折術后對側再次骨折的主要潛在風險

賀振年康信勇

髖部骨折包括股骨粗隆骨折和股骨頸骨折，是老年患者中最常見骨折，占老年骨折的20%［1］。老年患者髖部骨折多伴有內科疾病，影響髖關節功能術后康復效果，下肢行走功能障礙，身體未能達到最佳平衡，活動時容易跌倒致髖部第2次骨折，且骨折多發生在對側［2～4］。老年髖部骨折術后再發對側骨折主要潛在風險包括：性別［5］、骨質疏松［6］、神經系統疾病［7］、心血管系統疾病［8］、呼吸系統疾病［7］、眼部疾病［6］。本文闡述髖部骨折術后對側再次骨折的主要風險。

1　性別

髖部骨折術后對側再次骨折的老年患者中，男女性別有差異。在髖部骨折術后患者中，女性老年患者發生第2次髖部骨折的概率較男性患者高。Omsland.T.K等［9］從1999～2008年調查研究挪威81867例髖部骨折伴骨質疏松患者，平均年齡＞70歲，此期間有7943例患者發生第2次髖部骨折，女性患者6161例，男性患者1782例，從第1次至第2次骨折發生的平均年限女性患者為1.5年，男性患者為1.2年。大多數學者認為絕經女性后雌激素分泌量下降，鈣從骨中丟失增加，骨質疏松較男性更明顯。但從第1次髖部骨折至第2次骨折的時間，男性短于女性。Kaukonen J.P等［10］隨訪新西蘭221例髖部骨折患者發現，從發生第1次髖部骨折至兩側髖部骨折所需平均時間為（4.0±4.2）年，女（4.4±4.4）年，男（3.2±3.5）年。尤其是髖部骨折術后第1年男性患者發生率明顯高于女性。Nymark T等［11］研究發現在非同時兩側髖部骨折患者中，有50%的男性患者在＜12個月發生，50%的女性患者在＜19個月發生。

2　骨質疏松

老年患者髖部骨折多為骨質疏松性骨折，同時骨質疏松也是發生第2次髖部骨折的主要潛在風險，這一觀點由Angthong C等［6］研究后提出。Zhu Yanbin等［12］通過Meta分析認為骨質疏松與髖部再次骨折有明顯相關性。髖部第1次骨折術后，在骨折愈合前，患者臥床時間長，身體活動減少，也會加重骨質疏松；術后活動障礙，老年患者食欲減退，鈣及維生素D吸收減少。發生髖部第2次骨折的風險與股骨近端骨質疏松程度成正比。髖部第1次骨折后堅持長期口服抗骨質疏松藥，第2次骨折發生率減少，較未進行抗骨質疏松治療后患者明顯降低。韓國學者Lee Y.K等［13］對59782例髖部骨折患者進行研究，其中52438例未口服抗骨質疏松藥，＜3年發生再次骨折1270例，發生率2.4%；7344例患者堅持口服抗骨質疏松藥，＜3年僅66例再骨折，發生率0.9%。

3　神經系統疾病

臨床上老年患者髖部骨折術后至對側再次發生骨折前，有部分患者并有術后譫妄、老年癡呆、帕金森綜合征、腦血管意外等神經系統疾病。譫妄是老年髖部骨折術后常見并發癥，術后出現意識模糊、思維錯亂、焦慮不安，錯覺幻覺等精神錯亂，依從性差，若無陪護人員照顧，下床活動后容易發生再次摔倒致對側骨折。Chang J.D等［14］學者將1093例髖部骨折患者分為兩組，其中47例患者對側再骨折為研究組，余為對照組，對兩組進行線性回歸分析發現，術后譫妄對在研究組差異明顯，證實術后譫妄是對側再骨折風險因素。因此術后患者出現譫妄并發癥容易在＜3個月出現對側骨折，有文獻報道最短時間為3d。髖部骨折術后老年下肢功能康復進展緩慢，肢體平衡能力差，術后3個月下肢功能未能完全康復至術前水平，需依靠助行器行走。Egan等［15］通過以往文獻研究證實老年癡呆、帕金森綜合征與第2次髖部骨折有關聯并增加再次骨折的風險。伴有老年癡呆患者，認知功能障礙、四肢僵硬等，增加患者摔倒致再次骨折的風險。日本學者Mitani等［7］對400例髖部骨折研究發現，并發老年癡呆的患者在單側髖部骨折組中占43.9%，再次骨折組中占61.2%；并采用COX回歸分析，伴有老年癡呆患者發生再次骨折的風險為1.87。患者伴帕金森綜合征，肌肉僵硬、不自主震顫，直立不穩，所致髖部再次骨折的風險更高。Zhu Yanbin等［12］學者證實髖部骨折患者伴帕金森綜合征發生再次骨折的風險為2.90。腦血管意外與對側髖部再骨折有顯著相關性，這觀點最早由Saxena等［8］報道，其認為髖部骨折伴有腦血管意外的患者，出現肢體偏癱，肌力下降、步態不穩容易跌倒致對側髖部再次骨折，且肢體廢用，加速骨量減少，進一步增加骨折的風險。Kim S等［16］對400例髖部骨折患者COX回歸分析，在第1年內61例患者髖部發生第2次骨折，8例患者因腦血管意外所致，在所有風險中占18.5%。且伴睡眠障礙、癡呆、帕金森綜合征、腦血管意外等神經疾病的患者需長期口服鎮靜藥、苯二氮卓類、巴比妥類、非甾體抗炎藥類藥物也會增加患者跌倒的風險［17，18］。

4　心血管系統疾病

髖部骨折老年患者常并有心臟疾病，若冠心病突發心絞痛、心肌梗死、心律失常、高血壓、心肌病加重，患者出現劇烈疼痛或胸悶氣促、頭暈甚至暈厥等癥狀，這些意外的發生患者容易跌倒致髖部再次骨折。Angthong C等［6］應用單變量分析證實心血管疾病與老年患者對側髖部再次骨折有相關性。學者Liu Song等［19］系統回顧文獻并Meta分析，心血管疾病對髖部再次骨折風險為1.33。心血管疾病對髖部再次骨折病理機制較復雜：（1）兩者有共同的病理生理機制，包括血管鈣化激素調節、性激素、氧化應激和慢性炎癥［20］。（2）這些心臟疾病突發或加重可能會增加患者跌倒的趨勢，由于心肌缺血或藥物影響使患者身體失去平衡［21］。目前機制不明確，未來需要深入研究闡明心臟疾病影響髖部再次骨折病理機制。

5　呼吸系統疾病

少數文獻報道呼吸系統疾病與髖部骨折有相關性。Vestergaard等［22］認為患有呼吸系統疾病患者因缺氧，加重骨量丟失，提出因用激素藥物后發生骨質疏松，增加骨折風險。Jorgensen等［23］報道中度或重度COPD患者常伴有多系統疾病，呼吸功能嚴重受損，身體活動減少及生活質量下降。Bartlett等［17］報道在髖部對側再骨折的老年患者中并發呼吸系統疾病的發病率高于單側髖部骨折的老年患者。伴有呼吸系疾病患者食物攝入量減少，因而所需的鈣及維生素D的量減少，體重減輕明顯。髖部第1次骨折后患者伴有呼吸疾病，身體活動能力嚴重下降，長期不動后易出現廢用性肌萎縮，活動后容易跌倒，肢體活動減少加重骨質疏松，由此增加髖部對側再次骨折的風險。Chang J.D等［14］報道髖部骨折患者并有呼吸系統疾病再發生對側骨折的風險為2.57。因此伴有呼吸疾病的老年患者需要增加肺功能訓練和有氧運動，同時保護好髖關節、在室內活動，加強抗骨質疏松的管理，如口服二磷酸鹽藥物。可以降低髖部再次骨折風險。

6　眼部疾病

隨著年齡增長，老年人視力也逐漸下降。白內障是導致老年患者視力下降最常見疾病，還有青光眼、糖尿病、視網膜病等眼部疾病均會引起視力下降甚至失明。Saxena等［8］最早提出失明使髖部骨折術后的老年患者易于再發對側骨折。對于髖部第1次骨折術后的老年患者，肢體活動能力較術前差，合并有眼部疾病，出現視力障礙，活動時容易跌倒。Angthong等［6］對125例髖部骨折老年患者（第1次髖部骨折97例、第2次髖部骨折28例）研究證實眼部疾病顯著增加髖部發生第2次骨折的風險。Zhu Yanbin［12］等Meta分析認為眼部疾病使髖部第2次骨折的風險為2.09。因此髖部骨折術后的老年患者伴有眼部疾病，需積極治療，減輕視力下降程度或盡量恢復正常視力，同時減少室外活動，在室內外活動時需借用助行器或乘坐輪椅，若視力嚴重障礙需陪護人員照顧，這樣可能盡量避免再次跌倒致髖部第2次骨折。

7　小結

隨著現代醫學水平提高，老年患者髖部骨折手術治療后下肢功能未明顯降低，但是隨著年齡增加，身體活動能力逐漸下降，活動時容易發生跌倒；內科疾病也隨之并發或加重出現頭昏、眼花、頭暈、暈厥等致跌倒后發生骨折。作者系統復習文獻后發現并非所有文獻均認同上述六種因素是髖部第2次骨折的發病誘因，也未有文獻提供髖部第2次骨折與上述潛在因素的相關性。因此作者認為需要論證其間的相關性。如果存在相關性，那可以積極干預、加強髖部骨折術后患者的管理，如抗骨質疏松治療、及時治療神經、心血管、呼吸系統與眼部疾病，建議社區管理檔案、定期隨訪等措施，減少髖部第2次骨折的發生率。

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