肺栓塞合并潰瘍性結腸炎3例臨床分析

王　蘭　江　蓮　趙洪達　唐良法

肺栓塞合并潰瘍性結腸炎3例臨床分析

王蘭江蓮趙洪達唐良法

肺血栓栓塞癥（PTE）是各種內源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙的臨床綜合征［1］，其常見的危險因素包括：長期臥床、外科手術、惡性腫瘤、克羅恩病、妊娠等，而近期研究表明潰瘍性結腸炎（UC）發生靜脈血栓栓塞病（VTE）的危險性是普通人群的2倍，是肺血栓栓塞癥獨立的危險因素［2］，本文回顧性分析3例肺栓塞合并UC患者的臨床資料。報道如下。

1　臨床資料

病例1：男性，77歲，因胸悶氣短伴痰中帶血4d，于2009年3月18日入院。既往有“潰瘍性結腸炎”病史5年，目前處于慢性復發型緩解期，不規則口服“柳氮磺吡啶片”控制，有“高血壓病”病史2年。體格檢查：BP 140/90mmHg，口唇無紫紺，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，HR 63次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢腫脹，左側淺靜脈擴張伴色素沉著。入院時血常規正常；凝血功能：D-二聚體961μg/L，纖維蛋白原3.37g/L；動脈血氣分析：pH值7.47，PaO267mmHg，PaC0238mmHg；心電圖：QⅢ、TⅢ，完全性右束支傳導阻滯；心臟彩色多普勒超聲：左房輕度增大，左室舒張功能減退。胸部CT：兩側肺動脈栓塞，兩下肺滲出性病變；血管B超檢查：左側股淺靜脈、腘靜脈及脛后靜脈內血栓形成；股靜脈及多發下肢深靜脈、左側下肢深靜脈栓塞。給予低分子量肝素鈉、華法林鈉抗凝治療，經治療患者胸悶、氣急等癥狀緩解，出院后口服“華法林”抗凝，后自行停藥，3個月后再次復發。

病例2： 女性，45歲，因胸悶氣急半月余，胸痛伴右側下肢腫脹1周，于2010年8月9日入院。既往有“潰瘍性結腸炎”病史2年，目前未予藥物治療，處于緩解期；有“高血壓病”病史3年，體格檢查：T 38.3℃，口唇紫紺，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，HR 86次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，右側腓腸肌周徑較左側長3.0cm。入院時血常規正常，凝血功能：D-二聚體1655μg/L，纖維蛋白原4.19g/L。動脈血氣分析示pH值7.49，PaO259 mmHg，PaCO230.0 mmHg。心臟彩色多普勒超聲檢查正常。肺動脈CT血管造影（CTPA）+下肢CTV檢查確診為兩側肺動脈主干及多個分支栓塞，右側髂靜脈、股靜脈及多發下肢深靜脈、左側下肢深靜脈栓塞。給予低分子量肝素鈉、華法林鈉抗凝治療，經治療患者胸悶、氣急等癥狀緩解，3個月后復查CTPA血栓全部吸收，未繼續口服華法林。

病例3： 男性，76歲，因咳嗽、咳痰伴呼吸困難3d，于2011年6月12日入院。既往有“潰瘍性結腸炎”病史5年余，口服“柳氮磺吡啶片”控制，處于慢性持續期。體格檢查：BP 90/53mmHg，口唇無紫紺，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，HR 63次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢無腫脹。入院時血常規：WBC 10.12×109/L，HCT 42.0%，Hb 136g/L，PLT 182×109/L；凝血功能：D-二聚體1895ug/L，纖維蛋白原4.19g/L；動脈血氣分析：pH值7.48，PaO258mm Hg，PaCO222mmHg；心電圖：V1～3 T波倒置，QRS電軸右偏；心臟彩色多普勒超聲檢查：中度肺動脈高壓。CTPA+下肢CTV檢查確診為兩側肺動脈主干及分支多發栓塞，雙下肢深靜脈血栓形成，給予“阿替普酶”溶栓，低分子量肝素鈉、華法林鈉抗凝治療，治療后患者胸悶、氣急等癥狀好轉，出院后長期口服“華法林”抗凝。

2　討論

潰瘍性結腸炎是一種主要累及直腸、結腸黏膜的慢性非特異性炎癥，屬炎癥性腸病（IBD）范疇，能顯著增加患者血管相關并發癥的風險，其中最重要的并發癥是動脈和靜脈血栓栓塞癥，最近的數據表明，血栓栓塞癥是IBD的一種臨床表現［3］，但目前國內極少文獻報道UC可引起肺栓塞等嚴重并發癥，本資料中患者均合并潰瘍性結腸炎病史，隨著疾病的進展出現肺栓塞等嚴重合并癥，以肺動脈主干及分支多發栓塞為主，臨床癥狀表現不一，年齡層次以中老年為主，而國外文獻報道并發嚴重血栓栓塞者多為年輕活動性UC患者，發生率1.2%～7.1%［4］。

研究［4，5］認為在UC患者中存在嚴重的、致命性的血栓栓塞，尸檢發生率達32.6%，明顯高于臨床發病率，關于UC導致肺栓塞等血栓并發癥的發病機制目前尚不明確，多項研究表明UC患者體內血小板處于激活與聚集狀態，國內報道發現UC患者血小板功能表達異常［6］，存在血小板活化及血小板聚集力增高，甚至部分緩解期患者仍存在血液高凝狀態，表明血液高凝狀態可能導致肺栓塞等血栓栓塞癥的因素之一，此3例患者纖維蛋白原含量均明顯增高，支持上述結論，具體機制可能為：（1）激活的血小板釋放花生四烯酸衍生物、血小板因子4、血栓素等對中性粒細胞、單核細胞均有趨化作用，同時產生氧自由基造成組織損傷。（2）通過激活血小板表面特異性中心粒細胞粘附分子，促進中性粒細胞聚集和纖維蛋白沉積，造成腸道微血管缺血性損傷，并通過釋放相關的炎癥介質擴大炎性反應。（3）血小板激活導致血漿中可溶性CD40配體（CD40L）水平顯著增高［7～9］，CD40L具有促凝血功能并與UC血栓前狀態有一定的關系，CD40L+的血小板粘附于微血管上皮黏膜，更易與人腸微血管內皮細胞發生相互作用，人腸微血管內皮細胞在某些細胞因子如IL-1β以及脂多糖的作用下顯著增強白細胞的粘附能力，以上原因均導致患者直腸或者結腸慢性非特異性炎癥反應。（4）凝血酶原片段F1+2及D-二聚體與血栓形成亦有一定關聯，Souto等［10］研究認為UC體內F1+2水平增高，表明患者體內纖維蛋白水平較高，有形成血栓的傾向，而D-二聚體在高凝狀態和血栓形成時明顯增高，導致血栓形成的風險明顯增加，研究顯示D-二聚體升高的程度與病變范圍成正比［11］。（5）與高同型半胱氨酸血癥基因多態性、編碼因子V的基因突變以及抗磷脂抗體綜合征等有關［3］。

綜上所述，UC患者的血液處于高凝狀態，這種高凝狀態可能是血栓形成的主要因素，本資料顯示，對于不明原因的肺栓塞或下肢深靜脈血栓，不能排除UC，需盡早明確診斷，減少致死性肺栓塞及肺動脈高壓的發生，同時，因活動期UC患者口服華法林可能出現嚴重出血事件，需加強臨床監測，并根據疾病嚴重程度選擇合適的治療藥物。

1 Goldhaber SZ， Visani L， De Rosa M. Acute pulmonary embolism：clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry （ICOPER）. Lancet， 1999，353：1386～1389.

2 Miehsler W， Reinisch W， Valic E， et al. Is inflammatory bowel disease an independent and disease specific risk factor for thromboembolism. Gut，2004，53（4）：542～548.

3 Koutroubakis IE. Therapy insight： Vascular complications in patients with inflammatory bowel disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2005，2（6）：266～272.

4 Webberley MJ， Hart MT， Melikian V. Thromboembolism in inflammatory bowel disease： role of platelets. Gut， 1993，34（2）：247～251.

5 Jain S， Bhatt P， Muralikrishna GK， et al. Extensive arterial and venous thrombosis in a patient with ulcerative colitisa case report. MedGenMed，2005，7（2）：10.

6 戎蘭， 蔣曉蕓， 喬健， 等. 炎癥性腸病患者血小板活化和血小板聚集力的變化. 中華消化雜志， 2009，29（4）：264～266.

7 Koutroubakis IE， Theodoropoulou A， Xidakis C， et al. Association between enhanced soluble CD40 ligand and prothrombotic state in inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol， 2004，16：1147～11452.

8 Danese S， de la Motte C， Sturm A， et al. Platelets trigger a CD40-dependent inflammatory response in the microvasculature of inflammatory bowel disease patients. Gastroenterology， 2003，124：1249～1264.

9 Danese S， Katz JA， Saibeni S， et al. Activated platelets are the source of elevated levels of soluble CD40 ligand in the circulation of inflammatory bowel disease patients. Gut， 2003，52：1435～1441.

10 Souto JC， Martinez E， Roca M， et al. Prothrombotic state and signs of endothelial lesion in plasma of patients with inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci， 1995，40：1883～1889.

11 賀國斌， 歐陽欽， 楊明輝， 等. 潰瘍性結腸炎患者凝血酶抗凝血酶復合物和D-二聚體檢測. 中華消化雜志， 2004，24（7）：438～439.

214400 江蘇省江陰市人民醫院呼吸內科