宮頸小細胞癌伴低鈉血癥臨床分析

程　峰　陳　鑫

宮頸小細胞癌伴低鈉血癥臨床分析

程峰陳鑫★

目的 探討宮頸小細胞癌發生低鈉血癥的原因及診治要點。方法 回顧性分析102例宮頸小細胞癌患者中反復發生低鈉血癥的5例患者的臨床及隨訪資料。結果 宮頸小細胞癌伴低鈉血癥常規補充0.9%氯化鈉注射液等治療后血鈉無升高，甚至有所下降，予限制水，補充高滲鹽溶液等治療后血鈉上升，檢測尿鈉明顯升高，隨訪該5例患者生存期均較短，自出現低鈉血癥平均生存時間10.4個月。結論 宮頸小細胞癌臨床少見，伴反復低鈉血癥者更罕見，出現低鈉血癥者常提示復發及預后差，治療原則最重要的是治療原發病，控制腫瘤，主要治療為限制水，補充高滲鹽溶液等。

宮頸小細胞癌 低鈉血癥 抗利尿激素分泌失常綜合征

宮頸小細胞癌惡性程度高，臨床少見。本文回顧2007年1月至2013年12月本院宮頸小細胞癌患者102例，其中5例（4.9%）均無明顯誘因反復發生低鈉血癥，血鈉最低114.0mmol/L，且伴尿鈉升高，患者一般情況良好，無明顯惡心嘔吐，無頭疼頭暈，無腹脹腹瀉等癥狀，常規補充0.9%氯化鈉注射液等治療后血鈉無升高，甚至下降，予限制水，補充高滲鹽溶液等治療后血鈉上升。隨訪該5例患者，生存期均較短，自出現低鈉血癥平均生存時間10.4個月，低鈉血癥常提示腫瘤復發及預后差。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組多次發生低鈉血癥的宮頸小細胞癌5例，年齡39～50歲。其中IB1期3例、IIA1期2例。2例患者術前行EP方案新輔助化療，3例患者直接行宮頸癌根治術（2例患者系外院手術），5例患者術后均行輔助放化療。1例患者新輔助化療期間，無明顯惡心嘔吐等消化道反應，但多次出現低鈉血癥，但術后半年該患者再次出現低鈉血癥，神經元特異性烯醇化酶（NSE）正常范圍，影像學未發現腫瘤復發證據。3個月后患者出現腰痛等癥狀，PET提示全身多處轉移，NSE 升高為139.5ng/ml（參考范圍0～17.0ng/ml）。2例直接行宮頸癌根治術患者，1例患者術前存在低鈉血癥，術后即得到糾正。該2例患者分別于術后12、24個月出現全身多處復發轉移，1例伴低鈉血癥，1例患者于3個療程姑息化療后出現低鈉血癥，該患者2個療程化療后曾評估化療效果為好轉。2例外院手術患者，術后輔助放化療期間多次出現低鈉血癥，血鈉值最低115.3mmol/L。

1.2診治經過 5例患者常規補充0.9%氯化鈉注射液等治療后血鈉無升高，甚至下降，予限制水，補充高滲鹽溶液等治療后血鈉上升。

2　結果

5例患者均反復出現低鈉血癥，最低血鈉濃度均＜120mmol/L，伴血漿滲透壓下降，其中4例患者測24h尿鈉濃度明顯升高（106～126mmol/L），1例患者未檢測。5例患者均獲隨訪，自出現低鈉血癥，生存時間7～15個月。

3　討論

3.1宮頸小細胞癌概述 宮頸小細胞癌屬神經內分泌腫瘤，臨床少見，約占宮頸惡性腫瘤＜3%［1］，生物學行為不同于常見的鱗狀細胞癌，具有高度侵襲性，易淋巴轉移和血道轉移［2］，預后較一般宮頸癌差。目前主要通過常規HE染色和免疫組化檢查來明確診斷，其中免疫組織化學對宮頸小細胞癌的確診具有十分重要的意義［3］。

3.2宮頸小細胞癌與低鈉血癥 神經內分泌腫瘤具有合成、分泌生物活性物質的能力，可引起內分泌、神經、消化、造血、骨關節、腎臟及皮膚等系統發生病變，出現相應的臨床表現，稱為副腫瘤綜合征，最常見的是抗利尿激素分泌失常綜合征（SIADH）和庫欣綜合征。SIADH由Schwartz于1957年首先報道，是因抗利尿激素或類似抗利尿激素樣物質分泌過多，使水的排泄發生障礙所致，改變以低鈉血癥為突出表現。惡性腫瘤是引起SIADH的常見原因。本組5例患者均無明顯誘因下出現低鈉血癥和低滲血癥，檢測24h尿鈉明顯偏高。2012年日本學者Kuji等［4］研究44例宮頸小細胞癌，其中3例治療前血化驗提示存在低鈉血癥（7%），Ⅰ期1例（4%），Ⅱ～Ⅳ期2例（11%），認為無特殊異常，未進一步深入研究。另外報道宮頸小細胞癌引起SIADH的文獻有4篇。Kothe等［5］，Ishibashi-Ueda等［6］各報道了一例宮頸小細胞癌伴SIADH的病例，2013年韓國學者Kim等［7］報道了一例初診的宮頸小細胞癌患者，治療前合并低鈉血癥（124mmol/L），根治性子宮切除術后，低鈉血癥即糾正，術后輔助同步放化療，術后僅4個月腫瘤再次復發且伴低鈉血癥，與本篇中1例患者情況類似。2014年Kuriakose等［8］報道1例以低鈉性癲癇發作為首發癥狀的宮頸小細胞癌，綜合治療1年后肝臟、顱內轉移死亡。本組5例患者既往無中樞神經系統疾病，無肝腎功能不全，無甲狀腺功能異常等情況，符合SIADH診斷標準，腫瘤細胞分泌過多抗利尿激素（ADH），使腎小管重吸收水增加，從而導致低鈉血癥。

3.3SIADH的診治 SIADH診斷標準［9］：（1）存在低鈉血癥和低滲血癥（血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L）。（2）尿液不適當的濃縮（尿鈉增高常＞30mmol/L，滲透壓＞100mmol/L）。（3）血容量正常，無腎功能不全及腎上腺、甲狀腺功能低下。由于SIADH有典型的臨床特征，故診斷時通常不必行動態試驗及血漿ADH水平測定。腫瘤伴低鈉血癥的治療［9］：（1）治療原發病，對因治療，對于早期宮頸小細胞癌患者，根治性子宮切除可以起到非常直接的效果。（2）嚴格限制水攝入，限水是一種合理而有效的方法。（3）補充高滲鹽水。（4）使用利尿劑。（5）隨著對AVP抗利尿作用機制深入研究，揭示AVP結合于腎小管上皮細胞的抗利尿激素V2受體而發揮作用，一系列V2型受體拮抗劑正在逐步進入臨床。

3.4低鈉血癥與預后 既然抗利尿激素分泌與小細胞癌相關，有學者提出，低鈉血癥的再出現是否可看作是腫瘤復發的征象，抑或低鈉血癥是否是腫瘤患者的一個預后因素。Hermes等［10］認為低鈉血癥是影響小細胞肺癌預后的獨立危險因素。從本組5例病例分析，血鈉水平與活性腫瘤細胞密切相關，出現低鈉血癥即伴隨著或不久后腫瘤即復發轉移，生存時間短，低鈉血癥可能是復發的前兆，且先于影像學出現異常，低鈉提示預后差，血鈉水平可作為一項監測指標，因病例數較少，需多中心大宗病例進一步研究論證。

1 Cohen JG， Kapp DS， Shin JY，et al. Small cell carcinoma of the cervix： treatment and survival outcomes of 188 patients.Am J Obstet Gynecol，2010，203（4）：347.e1～e6.

2 V P， Shalini CN， Priya S， Small cell neuroendocrine carcinoma of the cervix： a rare entity. J Clin Diagn Res，2014，8（2）：147～148.

3 Atienza-Amores M， Guerini-Rocco E， Soslow RA，et al. Small cell carcinoma of the gynecologic tract： a multifaceted spectrum of lesions. Gynecol Oncol，2014，134（2）：410～418.

4 Kuji S， Hirashima Y， Nakayama H， et al.Diagnosis， clinicopathologic features， treatment， and prognosis of small cell carcinoma of the uterine cervix， Kansai Clinical Oncology Group/Intergroup study in Japan. Gynecol Oncol，2013，（129）：522～527.

5 Kothe MJ， Prins JM， de Wit R， et al. Small cell carcinoma of the cervix with inappropriate antidiuretic hormone secretion.Br J Obstet Gynaecol，1990，97（7）：647～648.

6 Ishibashi-Ueda H， Imakita M， Yutani C， et al. Small cell carcinoma of the uterine cervix with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Mod Pathol，1996，9（4）：397～400.

7 Kim do Y， Yun HJ， Lee YS， et al.Small cell neuroendocrine carcinoma of the uterine cervix presenting with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Obstet Gynecol Sci，2013，56（6）：420～425.

8 Kuriakose S， Umadevi N， Mathew S， et al.Neuroendocrine carcinoma of the cervix presenting as intractable hyponatremic seizures due to paraneoplastic SIADH-a rare case report and brief review of the literature.Ecancermedicalscience，2014，8：450.

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10 Hermes A，Waschki B， Reck M.Hyponatremia as prognostic factor in small cell lung cancer a retrospective single institution analysis.Respir Med，2012，106（6）：900～904.

310022 浙江省腫瘤醫院婦瘤科