合并肺動(dòng)脈高壓的老年繼發(fā)孔型房間隔缺損圍術(shù)期處理

趙云峰　沈振亞　余云生　華　菲　胡雁秋　張校銘

合并肺動(dòng)脈高壓的老年繼發(fā)孔型房間隔缺損圍術(shù)期處理

趙云峰沈振亞★余云生華菲胡雁秋張校銘

目的 探討＞50歲（以下簡稱老年）合并肺動(dòng)脈高壓的繼發(fā)孔型房間隔缺損患者的圍術(shù)期處理。方法 回顧性分析2006年1月至2015年2月手術(shù)治療合并肺動(dòng)脈高壓的老年繼發(fā)孔型房間隔缺損患者52例，根據(jù)病情，圍術(shù)期給予綜合性降肺動(dòng)脈壓治療。結(jié)果 無手術(shù)死亡，術(shù)后發(fā)生右心功能不全6例﹑低心排綜合征3例﹑呼吸衰竭2例﹑肺部感染10例﹑心律失常21例。隨訪40例，隨訪時(shí)間3個(gè)月至6年，心功能良好。結(jié)論 對合并肺動(dòng)脈高壓的老年繼發(fā)孔型房間隔缺損患者，嚴(yán)格把握手術(shù)指征及合理的圍術(shù)期綜合治療能降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生，控制心力衰竭是整個(gè)圍術(shù)期處理的關(guān)鍵。

房間隔缺損 肺動(dòng)脈高壓 老年 圍術(shù)期處理

房間隔缺損是臨床上常見的心臟缺損，由于該年齡段患者術(shù)前均存在不同程度的心功能損害，心律失常，房室瓣功能障礙和肺血管阻塞性病變，影響術(shù)后早期恢復(fù)和預(yù)后，尤其是合并肺動(dòng)脈高壓的患者，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，故此類患者圍術(shù)期積極合理的處理，對手術(shù)成功及術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。作者自2006年1月至2015年2月對治療合并肺動(dòng)脈高壓的老年繼發(fā)孔型房間隔缺損患者52例。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者52例，男15例，女37例；年齡50～68歲，平均年齡55.6歲。除10例患者因體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音，無明顯癥狀外，其他患者術(shù)前均有不同程度活動(dòng)后心悸、氣促。其中活動(dòng)后出現(xiàn)輕度口唇發(fā)紺10例、咳嗽、發(fā)熱8例、心前區(qū)疼痛8例、有明確心力衰竭16例，出現(xiàn)癥狀時(shí)間1個(gè)月至20年。術(shù)前心功能（NYHA）I～Ⅱ級11例、Ⅲ級35例、Ⅳ級6例。其中合并部分肺靜脈異位引流4例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例、三尖瓣關(guān)閉不全20例、二尖瓣關(guān)閉不全8例、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3例。體格檢查胸骨左緣第2、第3肋間均可聞及Ⅰ～Ⅲ級吹風(fēng)樣收縮期雜音。胸部X線片：肺血增多、右心房與右心室不同程度增大。經(jīng)皮氧飽和度85%～100%，動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2：50～88mmHg。心電圖檢查：提示右心室肥厚、高電壓；合并不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯9例、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3例；房性早搏17例、室性早搏4例、心房撲動(dòng)2例、心房纖顫12例。肺動(dòng)脈收縮壓（PSP）均由彩色多普勒測定，其中21例同時(shí)作右心導(dǎo)管檢查，5例行漂浮導(dǎo)管測壓，三者數(shù)據(jù)無顯著差異，肺動(dòng)脈收縮壓30～88.5mmHg，肺動(dòng)脈壓/主動(dòng)脈壓（P/A）0.31～0.87，其中2例SPS＞10，P/A＞0.8。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 （1）調(diào)理和改善心功能：入院后需靜養(yǎng)和使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物。術(shù)前盡早洋地黃化。（2）應(yīng)用硝酸甘油及前列腺素El，持續(xù)7～l0 d，對于重度患者可用萬艾可口服0.25片/d。（3）合理氧療：可使肺血管擴(kuò)張，降低肺動(dòng)脈壓，并對術(shù)后肺血管擴(kuò)張有一定作用。常用鼻導(dǎo)管吸氧3～5L/min，15～30min/次，3次/d。重癥者需持續(xù)吸氧。（4）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：協(xié)助患者咳嗽、排痰，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物，術(shù)前3d行布地奈德霧化吸入。肺部感染嚴(yán)重予積極抗感染治療，待感染控制后再行手術(shù)。（5）術(shù)前常規(guī)動(dòng)脈血?dú)夥治觥＃?）作Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，具有十分重要的意義。（7）房撲、房顫伴快速心室率，應(yīng)用洋地黃類或心律平等藥物控制心室率，100次/min左右，口服阿司匹林等抗凝藥在術(shù)前7d停用，改用低分子肝素2000U/d皮下注射。

1.3手術(shù)方法 38例在體外循環(huán)下經(jīng)胸骨正中切口施行手術(shù)，盡量縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，對于合并其他心內(nèi)畸形予以同期矯正。其余14例經(jīng)右前胸小切口施行手術(shù)。

1.4術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束回到監(jiān)護(hù)室后嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，并充分給氧，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持動(dòng)脈血?dú)馓幱谳p度呼堿狀態(tài)，避免缺氧、酸中毒引起的肺動(dòng)脈痙攣。依病情微量泵輸注小劑量多巴胺、多巴酚丁胺，應(yīng)用硝普鈉或硝酸甘油，降低肺血管壓力。絕對鎮(zhèn)靜，避免躁動(dòng)增加氧耗，保持氧供需平衡：同時(shí)根據(jù)動(dòng)脈血壓及其波形、中心靜脈壓力、末梢循環(huán)等，判斷體內(nèi)有效循環(huán)容量，適當(dāng)利尿、補(bǔ)液；同時(shí)注意有無心律失常發(fā)生，一旦出現(xiàn)，立即采取相應(yīng)處理。適當(dāng)延長術(shù)后呼吸機(jī)的使用時(shí)間，肺氧飽和度、循環(huán)穩(wěn)定才能考慮停機(jī)拔管。必要時(shí)行氣管切開。

2　結(jié)果

本組患者無手術(shù)死亡，術(shù)后均順利康復(fù)出院。術(shù)后早期出現(xiàn)心功能不全8例、低心排綜合征3例、呼吸衰竭、少量心包積液6例、肺部感染10例，其中1例因呼吸衰竭以機(jī)械通氣支持，最終治愈。術(shù)后新發(fā)的房早、房撲、房顫等室上性心律失常21例，無栓塞并發(fā)癥。術(shù)后隨訪40例，時(shí)間3個(gè)月至6年。心功能狀態(tài)良好，無晚期死亡。隨訪中彩超復(fù)查顯示右室及肺動(dòng)脈內(nèi)徑較術(shù)前明顯縮小，肺動(dòng)脈壓明顯降低。平均肺動(dòng)脈壓力降為（32.6±6.1）mmHg。

3　討論

3.1老年房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制 房間隔缺損的血流動(dòng)力學(xué)改變是在心房水平存在左向右的分流。老年房間隔缺損由于病變時(shí)間長，長期大分流，肺小動(dòng)脈逐漸產(chǎn)生內(nèi)膜增厚，中層肥厚，管腔狹窄，隨著肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓的增高，右心負(fù)荷加重，肺動(dòng)脈壓逐漸增高，尤其是未經(jīng)治療的患者＞30歲病情進(jìn)展加速。一旦出現(xiàn)肺血管的閉塞性不可逆病理改變，右心壓力超過左心，即可發(fā)生艾森曼格綜合征［1］。

3.2手術(shù)適應(yīng)證 目前大量研究表明，成人房間隔缺損年齡、性別和心功能不全均不是禁忌證。即使＞60歲患者，明確診斷后，肺/體循環(huán)血流量＞1.5，原則上均可手術(shù)治療，且術(shù)后可阻止病情發(fā)展，改善和提高生活質(zhì)量，作者認(rèn)為這主要是因從房間隔缺損的病程看，本組患者已存在肺動(dòng)脈高壓，長期左向右分流會增加心、肺負(fù)荷，最終會發(fā)展成右心功能不全，甚Eisenmenger綜合征［1］。且有研究表明［2］室上性心律失常和栓塞的發(fā)生隨年齡增長而升高，合并房撲、房顫卒中機(jī)會增加4～7倍。成年房間隔缺損患者肺血管均有不同程度的改變，但只要肺血管阻塞性病變?yōu)榭赡娴模瑹o右向左分流，則應(yīng)盡早手術(shù)［3，4］，手術(shù)治療是有效控制病情進(jìn)一步發(fā)展的重要手段［5］，如右心導(dǎo)管檢查顯示肺/體循環(huán)血流量＜1.2，全肺血管阻力在8～12U/m2者應(yīng)屬手術(shù)禁忌［1］。

3.3圍術(shù)期處理 本組患者中合并心功能衰竭的患者，部分在術(shù)前行右心導(dǎo)管檢查，有報(bào)道指出右心導(dǎo)管檢查是評估右心血流動(dòng)力學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，無論肺動(dòng)脈高壓的病因是什么，肺動(dòng)脈病變的程度和范圍如何，決定患者病情的嚴(yán)重程度和生存質(zhì)量的因素是右心功能，多數(shù)患者最終死于右心功能衰竭［6］。作者認(rèn)為術(shù)前常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查對于評估患者的病情及預(yù)后具有十分重要的作用。也有研究認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用漂浮導(dǎo)管，對于合并中重度以上肺動(dòng)脈高壓的老年房間隔缺損患者在正確把握肺動(dòng)脈高壓的程度、性質(zhì)和血流動(dòng)力學(xué)情況方面具有可靠、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，同時(shí)可進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)和藥物敏感試驗(yàn)，可為制定治療方案提供客觀依據(jù)。本組患者中放置漂浮導(dǎo)管4例，其中1例術(shù)后反復(fù)發(fā)生右心力衰竭，通過實(shí)時(shí)監(jiān)測肺動(dòng)脈壓，導(dǎo)管內(nèi)泵入硝酸甘油、前列地爾等降肺動(dòng)脈壓的藥物，取得較好療效。作者認(rèn)為漂浮導(dǎo)管具有準(zhǔn)確，可靠，直觀的監(jiān)測肺動(dòng)脈壓，以及可進(jìn)行藥物治療的優(yōu)點(diǎn)值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用，但其放置操作要求較高，易發(fā)生穿刺部位血腫及感染等并發(fā)癥，對其護(hù)理的要求也相對較高。

在手術(shù)方面，應(yīng)盡量縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，且本組患者多有房顫，術(shù)后并發(fā)栓塞幾率大，因此盡量采用自體心包補(bǔ)片，減少心臟內(nèi)異物。對于合并部分型肺靜脈異位引流的患者也盡可能用自體心包補(bǔ)片，自體心包補(bǔ)片具有組織相容性好，術(shù)后栓塞發(fā)生率較低、不需抗凝的優(yōu)點(diǎn)，本組患者大部分采用自體心包補(bǔ)片（45/52例），包括2例采用心包補(bǔ)片與滌綸補(bǔ)片重疊行活瓣術(shù)修補(bǔ)房間隔缺損，均取得較好療效。

另外有肺動(dòng)脈高壓者三尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率較高，除與肺動(dòng)脈高壓有關(guān)外，還可能與右心室的順應(yīng)性、房顫等因素有關(guān)。本組患者中度以上三尖瓣反流38例，其中行De Vega成形術(shù)33例、行瓣環(huán)成形術(shù)5例，術(shù)后心超檢查顯示三尖瓣反流均轉(zhuǎn)為輕度以下，成形效果確切，心功能得以改善。二尖瓣關(guān)閉不全相對少見，但中度以上反流者也應(yīng)同期矯正，這類患者左心室發(fā)育差，術(shù)后若仍有二尖瓣反流，則易發(fā)生左心力衰竭，因此術(shù)中同期矯正二尖瓣畸形對術(shù)后心功能的恢復(fù)尤為重要。本組患者中3例行二尖瓣成形術(shù)，4例行同期二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后心功能均獲得改善。

控制心力衰竭、降低肺動(dòng)脈壓以及糾正心律失常是圍術(shù)期處理的重要環(huán)節(jié)。尤其是心力衰竭的控制更是整個(gè)圍術(shù)期治療的關(guān)鍵。對于術(shù)后發(fā)生心功能不全的患者應(yīng)積極強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管，反復(fù)發(fā)生右心功能不全的可在此基礎(chǔ)上應(yīng)用新活素治療，依據(jù)患者體重先給予1.5μg/kg，＜90s勻速靜脈注射進(jìn)行沖擊治療，然后采用0.01μg/（kg·min）劑量持續(xù)泵入72h。用藥過程中注意監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，本組患者中8例出現(xiàn)難治性心力衰竭，使用新活素后均改善。有研究表明，經(jīng)新活素治療后，患者心率較治療前明顯降低，左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、每分輸出量均較治療前有明顯改善，同時(shí)新活素治療難治性心力衰竭總有效率達(dá)91.07%［7］。若同時(shí)合并急性腎功能不全的患者應(yīng)盡早實(shí)行床邊血濾透析治療，減輕容量負(fù)荷，緩解右心力衰竭，降低肺動(dòng)脈壓，同時(shí)又增加腎臟灌注，改善腎功能。本組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)少尿，術(shù)后第2天及時(shí)行床邊血透，同時(shí)繼續(xù)應(yīng)用藥物強(qiáng)心治療，增加腎臟灌注，并嚴(yán)格控制出入液量，持續(xù)4d后患者排尿恢復(fù)正常，右心功能恢復(fù)，肺動(dòng)脈壓力也顯著降低，故予停用床邊血濾透析，未再出現(xiàn)腎功能不全。另外動(dòng)態(tài)監(jiān)測BNP在控制心力衰竭治療中對指導(dǎo)用藥，制定診療方案，評估預(yù)后起到十分重要的作用。作者認(rèn)為控制肺動(dòng)脈壓的關(guān)鍵是心功能的改善，心功能不全會導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷加重，肺瘀血加重，肺小血管收縮進(jìn)一步加重肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致惡性循環(huán)。同時(shí)加強(qiáng)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用及適當(dāng)延長呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間也是行之有效的降低肺動(dòng)脈壓的辦法。

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Objective TO summarize the management of f secondary atrial septal defects complicated with pulmonary hypertension in old patients of 50 years old and above（hereinafter referred to as the "old"）.Methods 52 cases of secondary atrial septal defects complicated with pulmonary hypertension were restrospectively reviewed in our hospital from Jan 2006 to Feb 2015.The patients included 15 male and 37 female with an average age of 55.6 years.According to the specifi c condition，comprehensive perioperative treatment was applied for the patients .Results There was no death during operation.6 cases occurred right ventricular dysfunction，3 cases low cardiac syndrome，2 cases respiratory failure，10 cases pulmonary infection and 21 cases arrhythmia。Totally 40 cases were followed up from 3 months to 6 years.The heart function were all in better status.Conclusion For the old patients with atrial septal defects combined with pulmonary hypertension，strictly grasp the surgical indications and reasonable comprehensive perioperative treatment can reduce the surgical mortality and complications and control of heart failure is the key to the whole perioperative treatment.

Atrial septal defect Pulmonary hypertension Old people Perioperative treatment

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科