關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn) 異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn) 人社部發(fā)〔2014〕93號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳（局）、財(cái)政（財(cái)務(wù)）廳（局）、衛(wèi)生計(jì)生委：

2009年《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)）印發(fā)以來(lái)，各地積極探索推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作，為參保群眾提供便捷服務(wù)。目前，在全國(guó)范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基本實(shí)現(xiàn)，大多數(shù)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)并開(kāi)展了直接結(jié)算，一些地區(qū)還進(jìn)行了“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”跨省結(jié)算的嘗試。但此項(xiàng)工作與群眾期盼還存在差距，異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)依然比較復(fù)雜，異地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管尚不到位。根據(jù)黨的十八屆三中全會(huì)決定精神，現(xiàn)就進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（以下簡(jiǎn)稱(chēng)異地就醫(yī)結(jié)算）工作，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，提出以下意見(jiàn)：

一、進(jìn)一步明確推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)

（一）總體思路

完善市（地）級(jí)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市級(jí)）統(tǒng)籌，規(guī)范省（自治區(qū)、直轄市，以下簡(jiǎn)稱(chēng)省）內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，著眼城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以異地安置退休人員和異地住院費(fèi)用為重點(diǎn)，依托社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，分層次推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。要根據(jù)分級(jí)診療的要求，做好異地轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。要不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機(jī)制，在方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算的同時(shí)，嚴(yán)防欺詐騙保行為，維護(hù)廣大參保人合法權(quán)益。

（二）近期目標(biāo)

2014年，在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算，規(guī)范和建立省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái);2015年，基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái);2016年，全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進(jìn)。

二、完善市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算

以全面實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算為目標(biāo)，推進(jìn)和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。首先做到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，逐步提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)便利性。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的地區(qū)，要同步推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。

已經(jīng)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)要進(jìn)一步提高市級(jí)統(tǒng)籌質(zhì)量。采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的，要明確地市和區(qū)縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）職責(zé)，落實(shí)分級(jí)管理責(zé)任;采取調(diào)劑金模式的，要規(guī)范調(diào)劑金的收取和調(diào)劑管理辦法，以逐步實(shí)現(xiàn)制度政策、基金管理、就醫(yī)結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)方面的統(tǒng)一。有條件的地方要加快推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。

三、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

各省要按照國(guó)家統(tǒng)一規(guī)范，建立完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換，并通過(guò)平臺(tái)開(kāi)展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

各省人力資源社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的指導(dǎo)，按照國(guó)家要求建立統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，完善與異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，建立并維護(hù)支持異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單應(yīng)向社會(huì)公布。

異地就醫(yī)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇執(zhí)行參保地政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立規(guī)范的異地就醫(yī)報(bào)送辦法。符合條件的參保人員經(jīng)同意異地就醫(yī)后，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將人員信息通過(guò)省級(jí)平臺(tái)傳送給就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為異地就醫(yī)人員提供經(jīng)辦服務(wù)，對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，并將相關(guān)信息及時(shí)如實(shí)傳送給參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

四、完善跨省異地就醫(yī)人員政策

加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)的頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌考慮各類(lèi)跨省異地就醫(yī)人員需求，逐步推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。當(dāng)前重點(diǎn)解決跨省異地安置退休人員的住院費(fèi)用，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，探索將其他長(zhǎng)期跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算范圍。

跨省異地安置退休人員是指離開(kāi)參保統(tǒng)籌地區(qū)長(zhǎng)期跨省異地居住，并根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保退休人員。這部分人員可自愿向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算申請(qǐng)，經(jīng)審核同意并由居住地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，其住院醫(yī)療費(fèi)用可以在居住地實(shí)行直接結(jié)算。

跨省異地安置退休人員在居住地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行居住地規(guī)定的支付范圍（包括藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，不按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例執(zhí)行。經(jīng)本人申請(qǐng)，可以將個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)使用。

五、做好異地就醫(yī)人員管理服務(wù)

各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)跨省異地安置退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員等不同人群的特點(diǎn)，落實(shí)管理責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，做好服務(wù)。

對(duì)經(jīng)登記備案的跨省異地安置退休人員，居住地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)一視同仁地將其納入管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理。跨省異地安置退休人員發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)各省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行跨省直接結(jié)算。

對(duì)于異地轉(zhuǎn)診的參保人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要適應(yīng)分級(jí)診療模式和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，建立參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)秩序。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費(fèi)用的真實(shí)性，防范和打擊偽造醫(yī)療票據(jù)和文書(shū)等欺詐行為。

對(duì)于異地急診的參保人員，原則上在參保地按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo);需要通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用真實(shí)性進(jìn)行核查的，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以協(xié)助。

參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用按規(guī)定實(shí)行直接結(jié)算的，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，原則上先由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)基金墊付，再由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

對(duì)異地就醫(yī)造成的就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增加的必要工作經(jīng)費(fèi)，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同級(jí)財(cái)政統(tǒng)籌安排。鼓勵(lì)各地探索委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦等購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，提高異地就醫(yī)結(jié)算管理和服務(wù)水平。

六、大力提升異地就醫(yī)信息化管理水平

按照國(guó)家電子政務(wù)建設(shè)和信息惠民工程建設(shè)的要求，著力推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)省級(jí)集中，建立完善中央和省級(jí)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，統(tǒng)一信息系統(tǒng)接口、操作流程、數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸規(guī)則，推進(jìn)《社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類(lèi)與代碼》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用。通過(guò)省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)或省級(jí)集中社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間的異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)傳輸和問(wèn)題協(xié)調(diào)。國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)與各省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)對(duì)接，逐步通過(guò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

七、加強(qiáng)組織落實(shí)

各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。各省人力資源社會(huì)保障部門(mén)要按照國(guó)家統(tǒng)一要求，協(xié)調(diào)省內(nèi)有關(guān)部門(mén)制定本省份推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算的工作計(jì)劃，要加強(qiáng)與其他省份的溝通，積極推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)要樹(shù)立全局觀念，積極為來(lái)本地就醫(yī)的參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)。有條件的省要統(tǒng)籌考慮生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等其他涉及醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)，制定統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法。

財(cái)政部門(mén)要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的開(kāi)展，完善有關(guān)會(huì)計(jì)核算辦法，會(huì)同有關(guān)部門(mén)完善社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度。根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用款計(jì)劃，及時(shí)足額劃撥異地就醫(yī)結(jié)算資金。加大資金支持力度，確保異地就醫(yī)工作經(jīng)費(fèi)的落實(shí)。

衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)，研究制定分級(jí)診療辦法，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)流向。要加大監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理規(guī)范診療。

醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作是健全全民醫(yī)保體系的重要任務(wù)之一，事關(guān)人民群眾切身利益。各有關(guān)部門(mén)要高度重視，加強(qiáng)配合，密切協(xié)作，確保工作落到實(shí)處，同時(shí)注意全面準(zhǔn)確地做好宣傳工作，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。各地在工作中遇有重要情況要及時(shí)報(bào)告，有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)督查，推動(dòng)工作進(jìn)展。

本意見(jiàn)適用于人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

人力資源和社會(huì)保障部

財(cái)政部

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2014年11月18日