全腹腔鏡治療肺部感染并肝癌肝硬化食道靜脈曲張出血的護理一例

全腹腔鏡治療肺部感染并肝癌肝硬化食道靜脈曲張出血的護理一例

馮歡1周燕2覃梅2

黃曦2魏玲玲2任然3

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院護理部1

肝膽外科2、醫教部3

【關鍵詞】肺部感染；全腹腔鏡手術；原發性肝癌；肝硬化食道靜脈曲張出血；急性肺炎；圍手術期護理

肝硬化是我國常見疾病，其中原發性肝癌合并肝硬化的發生率達80%，而同時伴食道靜脈曲張出血、脾大、脾功能亢進者占20%[1]。此類患者就診時病情較重，且合并肝功能差、貧血、低蛋白血癥等，無法耐受同時進行的左側腹部切口入路脾臟切除術和右側肋緣下切口入路肝癌切除術，目前臨床除肝移植手術外，缺乏有效治療兩種疾病的理想手段。即便目前采用經肝動脈介入栓塞術(transarterial chemoembolization, TACE)+脾切除門奇斷流術也僅能以治療出血為主，而經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic parto-systemic stentshunt, TIPS)+肝癌切除術則只能以處理肝癌為主，缺乏同時有效根治肝癌并肝硬化食道靜脈曲張出血的理想方案。我院肝膽外科2015年3月收治1例急性肺炎并肝癌肝硬化食道靜脈曲張出血患者，采用全腹腔鏡技術行肝癌切除+脾切除+門奇斷流術成功治療，結果顯示可同時有效治療肝癌并肝硬化食道靜脈曲張出血，且患者創傷小，康復快。現將其圍手術期護理報告如下。

臨床資料

患者男性，年齡29歲；診斷為：①原發性肝癌；②門靜脈高壓癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾大伴脾功能亢進；③肝炎后肝硬化；④肺部感染。術前B超、CT示脾臟長徑14 cm，肝癌直徑大小3 cm，位于左Ⅱ段肝外葉，術前甲胎蛋白(alpha fetal protein, AFP)大于400 μg/L。術前肝功能Child-pugh分級為B級，吲哚菁綠清除試驗(15 min)小于10。

本例患者順利完成全腹腔鏡手術，術后無相關并發癥發生。術后門診隨訪半年均未見復發病灶和AFP升高，未發生消化道出血，大便隱血試驗均呈陰性。

圍手術期護理方法

肝硬化伴門靜脈高壓癥患者脾臟增大，脾蒂血管增寬曲張，賁門周圍血管曲張、側支循環豐富，術中易出血，腹腔鏡下操作困難，同時合并肝癌及急性肺炎行全腹腔鏡手術難度更高，罕見報道。本例手術順利，恢復良好，其圍手術期護理是手術順利進行及術后康復的重要保障，護理要點主要包括以下幾方面：

一、術前護理

1. 健康飲食指導：術前根據出血控制情況指導患者進食流質無渣高質蛋白高維生素食物，以防誘發再出血[2]。快速康復外科指南建議此類擇期手術患者無需整夜禁食，但急診手術患者仍需嚴格禁食禁飲[3-12]。

2. 心理護理：此手術為新開展微創復雜術式，加之患者病情較重，緊張焦慮情緒更明顯，因此護士需重點了解患者主要擔心內容，針對性給予講解和安慰，使其明白手術優點，減輕心理負擔[13]。

3.其他術前準備：除完善腹部超聲、肝脾CT等常規檢查外，因患者食道靜脈曲張出血需進行胃腸減壓，護士應對其進行相關知識教育。該手術為全麻下上腹部手術，且手術時間較長，術后易出現呼吸道并發癥，加之患者術前合并急性肺炎，在囑患者戒煙的同時進行呼吸功能相關訓練，以改善術后肺功能[14]。

二、術后護理

1. 常規護理: 術后24～48 h每30 min監測記錄患者生命體征1次。妥善固定脾窩引流管和肝斷面引流管，保持引流通暢，并及時準確記錄引流液量及性狀。若引流量大于100 ml/h，應及時匯報醫生行相應處理。由于患者為脾切除合并肝部分切除手術，術后血液動力學波動較大，需常規行中心靜脈壓監測以調整補液量多少及速度快慢。患者術前因脾亢和食道靜脈曲張出血往往伴發較重貧血，術后可常規給予2～3 L/min低流量氧氣吸入以增加組織供氧。術后24 h酌情下床活動。24～48 h后根據患者饑餓感與肛門排氣情況逐步恢復流質飲食至普食。

2. 術后一般并發癥的監測和護理

(1) 呼吸系統并發癥護理：患者術前合并急性肺炎，同時該手術易發生肺部并發癥，術后應鼓勵患者咳嗽、深呼吸，幫助其翻身叩背和半臥位，必要時醫療協同使用抗生素；定時監測中心靜脈壓，根據測值合理安排補液量及速度。

(2) 術后腹腔出血的護理：患者術后出血原因包括：脾大導致脾蒂血管增粗，分支增多；患者因有肝硬化、脾亢和上消化道出血，凝血功能下降；手術區域門靜脈高壓導致靜脈曲張、側枝循環豐富；脾蒂處理多采用血管切割器，若夾閉組織過多，可能出現脫釘現象而至出血。因此術后 24～48 h應尤其嚴密監測患者生命體征，密切觀察引流液量、顏色和性質，一旦出現短時間內引流出大量鮮紅色液體或患者心率進行性增快、血壓下降、脈壓差縮小，血紅蛋白值進行性下降等情況應立即報告醫生并行相應處理。

(3)深靜脈血栓形成預防：脾切除患者術前一般血小板遠低于正常，術后3 d即上升并超過正常，7～14 d后回落，此期間患者血液處于高凝狀態，是出現脾靜脈和下肢深靜脈血栓的高危期[15]。可采用下列措施預防血栓形成：術后定時活動雙下肢；每2～3 d監測血小板，若血小板超過300×109/L，給予阿司匹林腸溶片 100 mg/d。若超過600×109/L，則給予低分子肝素皮下注射。

3. 術后特殊并發癥的觀察與護理

(1)術后肝功能不全：術后肝功能不全是該手術的危重并發癥，但可通過藥物治療得以糾正。其發生原因主要有：術前肝功能儲備功能不足，本病進展到食道靜脈曲張出血時肝功能儲備情況已較差；手術創傷和麻醉影響；手術切除部分肝臟組織將導致患者肝儲備功能進一步減少。麻醉藥物對肝功能也會造成影響，若采用常規開腹手術，對患者肝功能影響將更大。

術后護理應注意觀察患者有無黃疸和肝性腦病癥狀發生。避免患者血壓過低，因低血壓會導致肝臟灌注不足，進一步加重患者肝功能不全。

(2)手術部位積液或胸腔積液：手術部位積液主要指肝斷面區域或脾窩積液。肝斷面區域積液可因引流不暢或肝斷面壞死脫落引起。脾窩積液多由引流不暢導致。胸腔積液原因為手術局部牽拉刺激、術中分離脾膈韌帶或者賁門周圍斷流術式切斷膈肌周圍的淋巴管、低蛋白血癥等原因造成。若患者術后出現左上腹脹，呼吸加快或呼吸困難，伴或不伴發熱等癥狀，應給予吸氧，半臥位，立即報告醫生行相應處理。

(3)脾窩引流管的護理：術后應著重觀察脾窩引流液是否進行性減少，若術后2～3 d無明顯減少，應報告醫生，取引流液查淀粉酶，若明顯升高，則考慮胰腺損傷發生，予生長抑素等藥物抑制胰腺分泌。

4. 術后早期康復護理： 由于采用全腹腔鏡微創手術，對胃腸道影響較小且無需鎮痛劑，可囑其早期下床活動，減少腸粘連發生可能性[5]。本例在術后48 h即下床適當活動，恢復飲食和住院時間顯著縮短。

綜上所述，針對本例急性肺炎并肝癌肝硬化食道靜脈曲張出血的病例，采用全腹腔鏡技術，相對開腹手術等其他治療方式而言，其優勢在于全腹腔鏡微創手術大大減少了開腹手術對患者全身和肝功能的影響，克服了過去因患者身體無法耐受而不能同時有效治療的困境，減少了此類患者既往手術需承擔的高風險，同時又能有效治療急性肺炎并肝癌肝硬化食道靜脈曲張出血，因而是此類患者較佳選擇。通過上述圍手術期護理規范可有效減少患者并發癥的發生，進一步保證手術質量和術后康復效果，縮短患者住院時間并減輕經濟負擔，加速愈合過程。

參考文獻

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(本文編輯：張大春)

馮歡，周燕，覃梅，等. 全腹腔鏡治療肺部感染并肝癌肝硬化食道靜脈曲張出血的護理一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 663-664.

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收稿日期：(2015-05-26)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：任然，Email: 351234127@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.036