老年食管癌患者術后合并腸系膜上動脈栓塞1例手術護理

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老年食管癌患者術后合并腸系膜上動脈栓塞1例手術護理

陸瓊徐捷

(復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科，上海200032)

Operation Nursing of an Elderly Patient with Superior Mesenteric Artery Embolism after Operation of Esophageal Cancer

LUQiongXUJieDepartmentofThoracicSurgery,ShanghaiCancerCenter,FudanUniversity,Shanghai200032,China

腸系膜上動脈栓塞是食管癌、賁門癌術后少見并發癥之一，有效預防、及時診斷、正確處理對患者康復至關重要。復旦大學附屬腫瘤醫院于2014年3月26日收治1例合并陣發性房顫的老年食管癌患者，食管癌術后因發生腸系膜上動脈栓塞行急診手術，經精心的手術治療與護理，患者康復出院。

1病例資料

患者，男性，64歲，因“進食梗阻感1月余”于2014年3月26日入院，查體：體溫37 ℃，脈搏76次/min，呼吸12次/min，血壓100/80 mmHg，既往陣發性房顫病史，無藥物控制，無高血壓、糖尿病病史。3月27日行常規檢查，血常規：白細胞5.3×109/L，淋巴細胞25.8%，紅細胞4.37×1012/L，血紅蛋白146 g/L，血小板221×109/L；肝腎功能電解質：總膽紅素5.4 μmol/L，直接膽紅素2.8 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶78.9 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶44.9 U/L，白蛋白37.5 g/L，尿素3.75 mmol/L，肌酐65 μmol/L，尿酸167 μmol/L，葡萄糖5.27 mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間13.3 s，纖維蛋白原3.17 g/L，部分活化凝血活酶時間24.9 s，凝血酶時間18.7 s，國際標準化比值1.17；心電圖：正常心電圖；心臟超聲：室間隔和左心室后壁呈相向運動，二尖瓣和主動脈瓣關閉和開放正常，心室壁活動正常，瓣膜活動、形態正常，心臟超聲心動圖測值正常范圍。4月1日主管醫師同患者家屬行術前談話，指出患者心肺功能能夠耐受手術但仍存在一定手術風險，患者及家屬表示理解并同意治療方案，4月2日患者在全身麻醉+硬膜外麻醉下行右胸腹兩切口食管癌根治術+空腸造瘺術，術中留置胃管、右胸管、縱隔引流管、空腸造瘺管、尿管和止痛泵。術后安返監護室，予禁食、Ⅰ級護理、心電監護，持續吸氧(3 L/min)、補液、抗炎支持治療，嚴格控制補液速度。4月3日患者無明顯誘因下開始出現無尿，當日6∶00～22∶00患者尿量100 mL，患者主訴腹脹劇烈無緩解，急查肝腎功能電解質：總膽紅素13.3 μmol/L，直接膽紅素5.1 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶55.8 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶41.9 U/L，白蛋白29.2 g/L，尿素6.08 mmol/L，肌酐110 μmol/L，尿酸188 μmol/L，葡萄糖6.30 mmol/L，K+4.43 mmol/L，Na+139.0 mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間14.5 s，纖維蛋白原4.81 g/L，部分活化凝血活酶時間35.0 s，凝血酶時間17.7 s，國際標準化比值1.23，D-二聚體7.61 μg/mL；急查CT顯示腸道積氣、膽道積氣、膀胱無尿，予胃腸減壓、保留導尿，綜合患者病史及檢查結果考慮診斷為腸系膜上動脈栓塞。4月4日1∶00在全身麻醉下行急診剖腹探查術，切除結腸近端10 cm壞死小腸，近端小腸于右下腹壁造瘺，留置雙套管。4月4日23：00患者體溫為38.5 ℃，行血培養，4月5日患者體溫為38 ℃，心率135～165次/min，血壓(95～146)/(52～75) mmHg，予多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素升壓，記24 h出入量：入4134 mL，出4650 mL(尿量3220 mL，人工肛門引流暗血性液體350 mL，胃管淡血性液體180 mL，汗液500 mL)，予抗感染、化痰、抑酸、營養支持治療。術后患者恢復良好，逐漸拔除各引流管，5月7日患者保留造瘺口出院。

2護理

2.1急性腸系膜上動脈栓塞的護理我國房顫發生率為0.77%～2.8%，并且隨著年齡的增長而增加[1]，其最嚴重的并發癥之一為腸系膜上動脈栓塞，該疾病起病急，進展迅速，病情兇險，極易導致廣泛缺血性腸壞死，預后極差?；颊咝g前常規行肝腎功能電解質、凝血功能、D-二聚體、心電圖、心臟超聲等檢查評估手術風險，排除高危因素后行手術治療，食管癌根治術后遵醫囑予心電監護，嚴密觀察患者心率、心電圖、血壓及血氧飽和度。房顫患者左心耳、心房血流緩慢，容易形成附壁血栓和瓣膜贅生物，一旦脫落就可能發生腸系膜上動脈栓塞，腸系膜上動脈及分支栓塞后，受阻塞動脈供應區腸管發生血運障礙并隨著時間出現一系列病理生理學變化。大量血漿可滲出至腹腔及腸腔內，循環血容量銳減，腸腔內細菌大量繁殖及毒性代謝產物吸收，導致低血容量性休克和中毒性休克[2]。本例患者具有房顫病史，食管癌根治術后患者血流動力學改變，同時機體處于應激狀態，凝血狀態發生改變，存在疾病發生的高危因素。術后第1天患者即出現劇烈腹脹合并少尿，及時通知醫生予補液擴容、利尿處理后無明顯好轉，結合相關病史及檢查，診斷腸系膜上動脈栓塞可能性大并行急診手術，及時防止病情進一步惡化。術后患者體溫升高，血流動力學不穩定，為增加心肌收縮力及心搏出量，改善冠狀動脈血流及耗氧，遵醫囑予多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素升壓。體溫升高時及時行血培養指導用藥，予哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉抗感染，同時記24 h出入液體量，防止循環血量過高或過低?；颊咝g后合理應用抗凝溶栓藥物至關重要，能有效降低術后復發率和病死率[3]。如患者應用低分子肝素鈣4100 U皮下注射，應觀察有無出血傾向，例如傷口滲血情況，靜脈穿刺部位、皮膚黏膜、牙齦有無出血或血尿、黑便、顱內出血等。此外，急性腸系膜上動脈栓塞患者術后應密切觀察大便的次數、糞便量、性質和顏色，及時記錄并報告醫生，警惕短腸綜合征的發生。

2.2預防術后心律失常食管癌、賁門癌術后心律失常發生率與患者年齡、術前肺功能、心電圖、血鉀及手術方式均有明顯相關性。術后應嚴密監測患者的心率、心電圖、血壓及血氧飽和度，血液檢查結果有異常時及時通知醫師處理，有效的預防性護理可有效降低術后心律失常。

2.3預防下肢深靜脈血栓除遵醫囑使用低分子肝素鈣抗凝治療外，應取得患者及家屬配合，手術當天應用抗血栓壓力泵，穿抗血栓壓力襪。術后患者臥床期間可做床上翻身活動，并在協助下做好下肢的主動和被動活動。觀察抗血栓壓力襪穿著情況，記錄下肢皮溫、顏色、是否出現腫脹及足背動脈搏動情況。

2.4呼吸道護理圍術期內指導患者用深呼吸功能鍛煉器鍛煉，增強患者肺功能和肺順應性；術后保持患者半臥位或坐位，有利于患者的呼吸和引流，促進肺擴張。每天持續吸氧，術后每天叩背有助排痰，1次/2 h，并給予充分鎮痛，使患者能夠進行有效咳嗽咳痰。遵醫囑使用氨溴索0.45 g靜脈滴注，2次/d，幫助化痰；異丙托溴銨霧化吸入，2次/d，解除支氣管痙攣。

2.4引流管護理患者二次手術后留置多根引流管，包括導尿管、胸腔引流管、縱隔引流管、空腸造瘺管、雙套管。術后保持各引流管通暢，妥善固定在相應位置，保證其有效的負壓吸引，觀察引流液量、性質、顏色并及時記錄，警惕胸腹腔內有無活動性出血，特別在術后應用抗凝藥物時。告知患者帶管活動時的注意事項，囑其勿牽拉引流管，防止脫落，定期更換引流袋時嚴格無菌操作，預防逆行感染。當有異物或血凝塊堵塞引流管時，用0.9%氯化鈉液進行沖洗至通暢為止，當引流通暢且引流量減少時及時建議拔除引流管。

2.5造瘺口護理患者右下腹留有人工肛門，護理人員不僅要做好護理工作，還要教會患者更換造口袋、根據造口大小修剪造口袋、均勻黏貼造口袋以防止糞水滲漏，出院時再次叮囑患者相關護理要點。及時發現造瘺口并發癥是護理的重點，造瘺口常見并發癥包括造瘺口缺血壞死、皮膚糜爛、回縮、狹窄、旁疝等。

2.6安全護理食管癌根治術為特大型手術，并且術后患者合并腸系膜上動脈栓塞行二次手術，術后臥床時間較長，大大增加了褥瘡的發生風險。術前更換為防壓瘡床墊，每天定時更換床單，幫助患者多翻身、活動四肢。每天4次予賽膚潤涂抹易形成褥瘡部位并按摩，觀察患者皮膚情況。此外，由于患者自理能力下降，在患者轉出重癥監護室后應使用床欄預防患者墜床，呼叫器置于床頭并囑家屬、護工協助患者下地活動，保證患者安全、順利地恢復。

綜上所述，合并房顫患者行食管癌手術治療風險較大。在治療護理過程中，護士應密切觀察并記錄心率、心電圖和患者主訴癥狀的變化，及時通知醫師處理并幫助其快速處理，及時干預，同時做好各類常規術后護理，促進患者的健康恢復。

參考文獻

[1]Lip GY,Brechin CM,Lane DA,et al.The global burden of atrial fibrillation and stroke:a systemic review of the epidemiology of atrial fibrillation in regions outside North American and Europe[J].Chest,2012,142(6): 1489-1498.

[2]方國恩,章琎.急性腸系膜上動脈栓塞的診治[J].中國實用外科雜志,2006,36(6):414-416.

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通訊作者徐捷，E-mail: morningxujie@hotmail.com

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