橫形股薄肌肌皮瓣在乳房再造中的應用研究現狀

薛兵建 綜述 劉立強 審校

橫形股薄肌肌皮瓣在乳房再造中的應用研究現狀

薛兵建 綜述 劉立強 審校

自體組織乳房再造被視為乳房再造術的標準。橫形股薄肌肌皮瓣作為自體組織乳房再造的候選皮瓣之一，自1992年首次報道以來，因其諸多優勢及較少的供區損傷，已取得長足的發展。本文就該皮瓣的應用解剖、設計、臨床應用等方面的進展進行綜述。

橫形股薄肌肌皮瓣 乳房再造 臨床應用

腹部皮瓣，如腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP皮瓣）、橫形腹直肌肌皮瓣（TRAM皮瓣）等，目前被視為自體組織乳房再造的首選。但對于有既往腹部手術史或腹部組織量較少的患者，不宜采取腹部皮瓣進行乳房再造。橫形股薄肌肌皮瓣（Transverse myocutaneous gracilis flap，TMG皮瓣）作為候選皮瓣之一，近年來被較多地以游離移植的方式進行單側或雙側乳房再造，獲得了較為廣泛的研究。

1 發展簡史

1976年，Harii等[1]在犬實驗及人尸體解剖的研究基礎上，首先應用游離（縱形）股薄肌肌皮瓣進行組織缺損修復獲得成功。1992年，Yousif等[2]首次提出橫形股薄肌肌皮瓣的設計理念，以詳盡的尸體解剖研究，證實了股薄肌上段肌皮穿支血管的橫向血供，并首創TMG皮瓣用于乳房再造。2004年，相關的手術改良報道使其用于乳房再造得到推廣[3-4]。

2 概念及應用解剖

TMG皮瓣是由全部或上段部分股薄肌及其表覆的橫向皮島所構成的復合組織瓣，與縱形股薄肌肌皮瓣不同，橫向的皮島設計歸功于大腿類似斑馬紋的血管體分布狀態[5]。

股薄肌位于大腿內側皮下，長收肌內側，是一條位置表淺的扁長帶狀肌，起于恥骨下支前面的閉孔前緣，止于脛骨粗隆內側，支配神經為閉孔神經前支[6]。據Mathes提出的肌肉血供分型，股薄肌血供屬于Ⅱ型，即優勢血管蒂加小血管蒂，主要營養動脈為股深動脈分支或旋股內側動脈[2，7-8]，通常有2條伴行靜脈，血管蒂長6～8 cm，于股薄肌中上1/3處，即恥骨結節下（10±2）cm，由肌肉深面入肌，縱形向下走行，滋養肌肉。表覆的皮膚及皮下組織主要依賴于優勢血管蒂發出的肌皮或肌間隔穿支血管供血。Coquerel-Beghin等[9]的部分尸體解剖研究結果及后期諸多的臨床應用，也證實了Yousif等提出的TMG皮瓣的橫向血供。雖然TMG皮瓣血管蒂較為恒定，但Natoli等[10]在臨床實踐中仍發現約17%的變異情況，如雙重優勢血管蒂，在TMG皮瓣切取及顯微移植過程中，需仔細鑒別，不容忽視。股薄肌的其他血供來源有股動脈分支、腘動脈分支等[9]。

3 皮瓣設計

TMG皮瓣的切口設計，類似于經典的大腿內側提升術。患者仰臥，取屈髖屈膝、下肢外展位。在恥骨結節下10 cm處作一股薄肌長軸（恥骨聯合至脛骨粗隆內側連線）垂線，以此線為中心，向前、向后設計TMG皮瓣半月形的皮島。皮島寬度以皮瓣切取后切口能直接縫合為標準[11]。

至于橫向皮島前后起止點及上緣界限，Arnez等[4]設計半月形皮島前端起自腹股溝前外側，后至大腿后正中線，上界位于腹股溝、臀下皺襞平行線下約4 cm處，皮瓣長25 cm、寬10 cm。而另外報道的半月形皮島前端起自長收肌肌腱，后至大腿后正中線或外側2/3點，上界位于近腹股溝處及臀下皺襞內，以便術后供區瘢痕隱藏于生理皺襞，并且正面觀瘢痕更加不明顯，皮瓣長30 cm、寬10 cm[3，5，12]。Arnez等設計的TMG皮瓣與Yousif等描述的類似，僅包含上段股薄肌，而后者的設計包含整條股薄肌，認為保留部分遠端肌肉并不會減少供區功能性損害，整條股薄肌不僅可增加組織量，而且可避免體型較瘦病人出現殘留遠端肌肉導致的大腿輪廓不佳的情況[12-13]。

TMG皮瓣切取后，半月形皮島的雙“翼”對合，呈圓錐形，并以縫線固定，股薄肌折疊于皮瓣下，使再造乳房保持良好的凸度。然后去除多余皮膚，利用圓錐形皮瓣尖端進行乳頭乳暈再造[14]。皮瓣準備完善后，與受區血管（胸廓內動靜脈或胸背動靜脈）進行端端吻合，游離移植至受區。

4 應用現狀

各種原因，如良、惡性腫瘤切除等，造成女性乳房部分或全部缺損時，給患者帶來巨大的生理及心理創傷，可通過乳房再造術修復或重建乳房形態，恢復患者的美和自信，減輕甚至消除心理壓力，使其回歸正常生活，意義重大。

4.1 乳房再造

乳房再造可分為即刻再造和延期再造，依手術方法可分為自體組織乳房再造、擴張器/假體植入再造等。一直以來，自體組織乳房再造被視為乳房再造術的標準，其發展經歷了帶蒂皮瓣（如帶蒂TRAM皮瓣、背闊肌皮瓣等）、游離皮瓣（如游離TRAM皮瓣等），再到目前較常用的穿支皮瓣（如DIEP皮瓣、臀上/下動脈穿支皮瓣等）。TMG皮瓣自最初Yousif等[2]報道至今，已經過20余年的發展，在乳房再造中的應用已得到廣泛推廣，并取得了良好的效果。

4.1.1 即刻或延期乳房再造

TMG皮瓣適用于體型較瘦患者、體積小到中等的乳房再造。尤其當患者有腹部手術史、腹部組織量少、不愿遺留腹部瘢痕等腹部皮瓣手術禁忌時，TMG皮瓣作為候選皮瓣之一，具有易于切取、供區損傷小等優點。對某些患者，尤其需進行雙側乳房再造時，TMG皮瓣可作為首選[12]。

早在2002年，Schoeller等[15]報道切取雙側TMG皮瓣游離移植進行自體組織填充隆乳術，后McCulley等[16]采用小體積TMG皮瓣進行保乳術后自體組織填充，均取得良好的效果。2008年，Schoeller等[12]介紹了111例患者（154側）采用TMG皮瓣游離移植乳房再造的手術經驗，其中保留皮膚的乳房切除術（Skin-sparing mastectomy，SSM）患者106例，即刻再造和延期再造比例分別為94.6%和5.4%，整體手術并發癥發生率低，術后隨訪顯示再造乳房形態良好，滿意率高。該報道系統地介紹了TMG皮瓣設計、切取步驟、手術要點、圍術期患者管理等，并提出了TMG皮瓣與DIEP皮瓣乳房再造的選擇指南，進一步證實了TMG皮瓣在自體組織乳房再造中的重要地位。

4.1.2 Ⅰ期雙側乳房再造

雖然在Schoeller等[12]上百例的病例報道中，TMG皮瓣雙側乳房再造患者有26例，但遺憾的是，他們并未將單側及雙側再造患者分類，以分別進行評估。同樣，Fattah等[17]（5例）、Buntic等[14]（12例）、Locke等[18]（7例）的情況亦是如此。Bodin等[19]對7例Ⅰ期TMG皮瓣雙側乳房再造的患者進行了分析報道，14側TMG皮瓣均再造乳房成功，未發生嚴重并發癥；平均手術時間7小時48分，較其他自體組織（如DIEP皮瓣）雙側乳房再造耗時更少；至少1年隨訪后，71%的患者進行了Ⅱ期自體脂肪填充手術，以矯正再造乳房形態不佳、雙側不對稱及增大體積；最終平均隨訪27個月，患者滿意率高達86%，滿意率與DIEP皮瓣雙側乳房再造相當。Trignano等[20]報道了1例乳房體積較大而腹部組織量較少的患者，其采用雙側TMG皮瓣聯合硅膠假體植入重建患者雙側乳房，效果良好。隨著乳腺癌早期診斷技術的進步，預防性乳房切除術的患者也逐漸增加，Ⅰ期采用TMG皮瓣進行雙側乳房再造，不失為一個安全、有效的選擇。

4.1.3 并發癥及預防措施

Graggs等[21]報道的 36例患者（49側）中，高達 59%的TMG皮瓣發生供區并發癥，主要為傷口裂開、感染等，但通過局部換藥、抗生素應用等保守治療，均可愈合。而其問卷調查結果顯示，患者TMG皮瓣乳房再造術后平均滿意率達83%。Locke等[18]在應用TMG皮瓣乳房再造的實踐中發現，該皮瓣再造乳房失敗率較高 （因形態不佳等被其他皮瓣或假體替換），57.1%的再造乳房需進行脂肪填充術，以矯正皮瓣體積不足造成的乳房形態不佳。此類情況出現可能與經驗不足有關，但也提示對擬行TMG皮瓣乳房再造病例的篩選及適應證把握仍需謹慎。

為減少供區傷口裂開等并發癥，保證再造所需組織量的同時，嚴格控制切取皮瓣尺寸十分重要。Arnez等[4]建議切取皮瓣寬度不超過10 cm，Schoeller等[12]術前于患者站立位時通過“擠捏試驗”（Pinch test）評估可切取皮瓣寬度為8～10 cm。Graggs等[21]通過減少皮瓣切取寬度（5～8 cm）、將皮瓣上緣切口線下移2 cm、在較高水平切斷股薄肌等改良，使得切口裂開、繼發感染等并發癥明顯減少。Bodin等[22]對比不同TMG皮瓣切取范圍下供區及皮瓣的并發癥發生率，發現在水平方位上，若皮瓣后端超過大腿后正中線3 cm，皮瓣局部壞死、脂肪液化等發生率高；相反的，若按Fattah等[17]介紹的擴大切取皮瓣下緣皮下脂肪組織，皮瓣后端以大腿后正中線為界，則供區并發癥，如傷口裂開等發生率高，故TMG皮瓣后端安全范圍不宜超過大腿后正中線。

4.1.4 擴大切取改良

為增加組織量以便TMG皮瓣適用于體積較大的乳房再造，早期Schoeller等[23]采用TMG-IGAP（Inferior gluteal artery perforator flap）聯合皮瓣進行乳房再造，后來此法被摒棄，由雙側TMG皮瓣進行單側乳房再造所取代。采用雙側TMG皮瓣進行單側乳房再造，適用于乳房體積較大患者，且在獲取足夠組織量的同時，可使雙側大腿保持對稱，減少切口愈合不良等并發癥[12]。近年來，部分研究報道改良切取L型、三葉型（T型）股薄肌肌皮瓣的研究及應用[24-26]，進一步拓寬了TMG皮瓣乳房再造的適用范圍。三葉型皮瓣在增加組織量的同時，易塑造為類似正常乳房解剖的水滴形結構，再造乳房形態美觀，但亦增加了供區損傷，如傷口裂開、明顯的縱向瘢痕等[25]。

4.1.5 其他應用

除了在上述傳統乳房再造術中的應用，Huemer等[27]游離移植TMG皮瓣修復波蘭綜合征患者的單側胸壁及乳房發育不全，取得良好的效果。亦有報道將其用于乳房假體包膜攣縮的治療[28-29]，Pulzl等[29]介紹了52側TMG皮瓣用于33例假體包膜攣縮患者（包括假體乳房再造和假體隆乳）的成功經驗，并結合患者的乳房形態及體積，提出了TMG皮瓣設計塑形的指導性建議。

4.2 乳頭乳暈再造

傳統的乳頭乳暈再造手術方法有復合組織瓣（取自小陰唇、對側乳頭、耳垂等）游離移植乳頭再造、局部皮瓣移植（如“丌”切口線）乳頭再造、陰部外側皮片游離移植乳暈再造及文身等。對于TMG皮瓣乳房再造的患者，尤其是保留皮膚的乳房切除術后進行即刻乳房再造的患者，Ⅰ期行乳頭乳暈再造頗具優勢。

Schoeller等[23]應用股臀區復合皮瓣進行乳房再造，Ⅰ期采用局部皮瓣及肋軟骨支撐進行乳頭再造，Ⅱ期文身進行乳暈再造。對于保留皮膚的乳房切除術患者，在乳房再造過程中，可利用TMG皮瓣塑形后中心頂端的“貓耳”及其周圍皮膚Ⅰ期行乳頭乳暈再造。Fattah等[17]介紹了在“貓耳”處切取局部皮瓣 “袖手式”插入進行乳頭再造的方法。與之不同，Buntic等[14]通過多針深部縫合技術進行乳頭再造，皮下的縫合固定可使再造乳頭保持良好的凸度；且由于大腿內側較胸部膚色稍深，皺縮后膚色進一步加深，與乳房皮膚的色差使得再造乳頭乳暈較文身更加自然、美觀。

5 優勢與不足

優勢：①血管蒂恒定，較粗，與供區血管匹配良好；②易于塑形，再造乳房外觀良好；③可I期行乳頭乳暈再造；④適于雙側乳房再造，甚至優于DIEP或TRAM皮瓣；⑤切口瘢痕隱蔽，供區損傷小；⑥易于切取，手術耗時較少；⑦患者仰臥，術中無需變換體位；⑧額外的大腿內側提升效果；⑨大腿脂肪抽吸手術史，并非禁忌[30]。

不足：①組織量有限，適合小到中等體積乳房再造；②血管蒂較短；③可能出現的供區損傷：傷口裂開、雙大腿不對稱、血（清）腫、下肢淋巴水腫、可逆性皮膚感覺障礙、大陰唇受牽拉移位等。

6 現存爭議

6.1 皮瓣命名：TMG皮瓣或TUG皮瓣

就目前發表的英文文獻來看，使用TMG皮瓣（Transverse Myocutaneous Gracilis flap）或TUG皮瓣 （Transverse Upper Gracilis flap）命名該皮瓣的文獻數目相當。實際上，就皮瓣的設計是否包含整條股薄肌或僅包含上段股薄肌，亦存在不同見解，也許這正是導致兩種命名共存的原因。Huemer[31]認為，為便于學術交流及文獻檢索等，依據皮瓣命名的慣例，使用TMG皮瓣（Transverse myocutaneous gracilis flap）進行描述更為合適，由此中文譯作“橫形股薄肌肌皮瓣”較為恰當，且與之相對的傳統股薄肌肌皮瓣可名為“縱形股薄肌肌皮瓣”。

6.2 穿支皮瓣是否必要

為避免切取TMG皮瓣造成的股薄肌缺損，存在針對股薄肌穿支皮瓣的研究及臨床應用[32-34]。但Hunter等[35]通過54例 TMG皮瓣和 22例 PAP皮瓣 （Profunda artery perforator flap）的對比研究，并未發現穿支皮瓣的明顯優勢。特定的穿支血管對TMG皮瓣橫向皮島的存活并非必要，內收肌群筋膜通過周圍血管吻合網對保證皮瓣足夠血供具有重要性[5]。總之，股薄肌作為股內收肌群薄弱的肌肉之一，缺失后并不造成疝或其他并發癥，且分離穿支血管增加手術時間及皮瓣血運障礙風險，故穿支皮瓣并不具特別優勢[14，28]。

6.3 其他

若攜帶股薄肌支配神經，即閉孔神經前支，并將其吻合至受區神經，是否能促進再造乳房的感覺恢復？TMG皮瓣游離移植后股薄肌遠期發生失神經萎縮，是否造成再造乳房形態發生改變？TMG皮瓣切取時是否宜包含大隱靜脈等問題，仍需進一步的隨訪觀察及研究。

7 展望

雖然自體組織乳房再造被視為乳房再造術的標準，但臨床應用仍以擴張器/假體植入乳房再造為主。盡管可能需要多次手術修復方可達到滿意外觀，但就遠期效果來看，尤其對于較瘦患者（BMI≤22 kg/m2）來說，自體組織游離移植乳房再造效果更佳，滿意率更高[36]。所以，隨著TMG皮瓣研究的不斷深入，手術方式的不斷改進，以及其在乳房再造中的諸多優勢，TMG皮瓣甚至可能超越DIEP皮瓣等成為自體組織乳房再造的新標準。

目前國內有關TMG皮瓣的臨床及基礎研究空白，亟待開展。張妍等[8]進行了TMG皮瓣的尸體解剖學研究，而尚未見TMG皮瓣乳房再造的臨床病例報道。因此，TMG皮瓣乳房再造在國內的應用及推廣，還需繼續努力。國外的報道中，較大比例的患者為即刻乳房再造，乳腺腫瘤外科與整形外科合作密切，協同手術，縮減手術時間，減輕患者痛苦，節約醫療資源，值得借鑒。

綜上所述，對于合適病例而言，游離移植TMG皮瓣進行乳房再造是一種安全、有效的手術方式，值得臨床更大范圍推廣應用。

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Application and Research Progress on Transverse Myocutaneous Gracilis Flap in Breast Reconstruction

XUE Bingjian,LIU Liqiang.The Ninth Department,Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College&Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China.Corresponding author:LIU Liqiang(E-mail:plasticllqqt@aliyun.com).

【Summary】 Autologous tissue reconstruction is regarded as the standard for breast reconstruction.Since it was first proposed in 1992,the transverse myocutaneous gracilis flap (TMG flap),as an alternative,has been developed a lot in autologous breast reconstruction for its distinct advantages and low donor-site morbidity.The anatomy,design,clinical application and research progress were mainly reviewed in this paper.

Transverse myocutaneous gracilis flap;Breast reconstruction; Clinical application

R655.8

B

1673－0364（2015）06－0396－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.06.013

2015年5月23日；

2015年7月19日）

100144 北京市 北京協和醫學院中國醫學科學院整形外科醫院整形九科。

劉立強（E-mail：plasticllqqt@aliyun.com）。