3例顱腦損傷口咽期吞咽障礙患者的康復治療

李一賢，張琰

2014年6月～2015年6月在我科住院的重癥顱腦損傷吞咽障礙患者3例，均有明確外傷史并經頭顱CT或MRI確診。入選時均留置胃管鼻飼飲食，經電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)確診為吞咽功能障礙，患者均為男性，17～39歲，入院時，患者1牙關緊閉，唾液無法下咽，嗆咳；患者2飲水嗆咳、嗓音濕潤低沉；患者3構音障礙，咽喉部食物滯留感。VFSS示口腔運送控制能力差，吞咽啟動延遲，會厭谷，梨狀竇有大量食物殘留，有少量誤吸；患者1為吞咽前誤吸；患者2有喉滲漏，無咳嗽反射為隱性誤吸；患者3舌面、倆頰有大量食物滯留，環咽肌開放不完全。3例患者食物通過咽部時間均延長(≥5s)；3例均采用吞咽康復訓練。①口腔感覺運動訓練：包括舌肌訓練器訓練、口面部震動刺激、吞咽反射建立訓練、氣脈沖感覺刺激[1]、促進聲帶閉合訓練、自主清嗓、咳嗽訓練。②喂食訓練：進食糊狀食物，每一口量控制在5ml，每口食物吞完后先清嗓再做空吞咽或者發“i”音，聽聲音清晰度，確保咽部無食物殘留后再進食下一口食物。進食結束清潔口腔及咽部。以上治療均每日1次，每次20～30min。③電刺激：采用VitalStim電刺激儀，通道1電極水平排列位于舌骨上方，通道2電極放置于面神經頰支位置上，電刺激強度為7～9mA，每日1次，每次30min。根據VFSS檢查結果，患者1同時給予張口受限的康復訓練：開口器被動張口訓練、K-點刺激、下頜側移運動、口頜部拉伸、對其顳頜關節處實施關節松動手法治療。患者2加用呼吸訓練器訓練、發聲訓練。患者3同時進行球囊擴張術及吞咽肌肌力訓練[2]。

經過4～6周治療，3例患者的吞咽功能均明顯改善，VFSS復查，3例患者均可見口腔運送控制能力較治療前明顯好轉，食物在口中、會厭谷、梨狀窩滯留量較治療前明顯減少，無吞咽啟動延遲，食物通過咽喉部時間縮短(≤2s)，無誤吸及滲透發生。在注意力集中及體位控制下可順利完成吞咽動作，且咽部無食物殘留。3例患者拔除鼻飼管，恢復經口進食，并能滿足每日生理需要量。

口腔期吞咽障礙問題相對較容易發現，而咽期障礙僅通過臨床表現較難準確評估。VFSS對于指導咽期吞咽障礙康復訓練具有重要意義，可針對患者食物通過口、咽部遲緩的原因、滯留部位、返流、殘留、隱形誤吸等采取相應措施，從而實現檢查結果與治療方法的協調統一，這是臨床評估及常規吞咽訓練難以比擬的[3]。我們通過VFSS評估，客觀評價吞咽障礙，找出吞咽過程中的主要問題，采取相應的治療措施，增加咽肌收縮力量與速度，增加感覺反饋和時序性，改善吞咽機制的運動控制，最大限度地改善了患者的吞咽功能。

[1] 中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識[J].中華物理醫學與康復雜志,2013,35 (12):916-929.

[2] 竇祖林, 蘭月,于帆,等. 吞咽造影數字化分析在腦干卒中后吞咽障礙患者療效評估中的應用[J].中國康復醫學雜志,2013, 28(9):799-805.

[3] 郭鋼花,李哲,關晨霞,等. 電視透視吞咽檢查指導吞咽障礙康復治療的療效觀察[J]. 中華物理醫學與康復雜志,2010,32(1):22-25.