腹腔鏡下結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移一期切除的臨床研究

王勇 胡俊 張冬生 封益飛 傅贊 孫躍明

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡下結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移一期切除的臨床研究

王勇 胡俊 張冬生 封益飛 傅贊 孫躍明

目的 分析腹腔鏡下同時行結(jié)直腸癌切除術(shù)合并肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)的可行性及安全性。方法 選取26例江蘇省人民醫(yī)院結(jié)直腸外科在2013年8月至2015年5月期間完成一期切除結(jié)直腸癌原發(fā)灶合并肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)的病歷資料，觀察一期切除的可行性（術(shù)中出血、手術(shù)時間和中轉(zhuǎn)開腹率）、安全性（術(shù)后并發(fā)癥）和治療效果（術(shù)后恢復(fù)情況）。結(jié)果 26例一期手術(shù)過程順利，都獲得成功。其中腔鏡下結(jié)直腸癌原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移癌同時切除共有16例，腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)加開放肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)共有10例。手術(shù)時間為（205.12±49.09）min，術(shù)中出血量為（296.84±376.53）ml，術(shù)后消化道排氣時間（2.62±0.56）d，術(shù)后住院時間（13.92±6.80）d。術(shù)后發(fā)生腹腔感染2例，腸瘺1例，自發(fā)性氣胸1例。余者均恢復(fù)良好。結(jié)論 腹腔鏡結(jié)直腸癌原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移癌的一期切除安全可行，具有較好的療效。

結(jié)直腸腫瘤； 腹腔鏡； 腫瘤轉(zhuǎn)移

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率有上升的趨勢［1］。隨著現(xiàn)代生活方式的不斷改變和人口老齡化趨勢的發(fā)展，結(jié)直腸癌在全球的發(fā)病率以每年2%的速度增長，而中國則為3.9%，顯著高于世界平均水平［2］。肝臟是結(jié)直腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，約有10%～25%的結(jié)直腸癌患者在確診的同時就已經(jīng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，20%～25%的患者在結(jié)直腸癌手術(shù)切除后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，而發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者生存期短，預(yù)后較差［3］。肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者的首要死亡原因。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，腔鏡下結(jié)直腸全系膜切除術(shù)已成為結(jié)直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，且腔鏡下肝臟部分切除技術(shù)也日趨完善，并且在微創(chuàng)情況下結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移癌切除手術(shù)，較常規(guī)手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。本研究旨在探討腹腔鏡結(jié)直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移一期切除術(shù)的可行性和安全性［4-7］。

資料與方法

一、一般資料

選取江蘇省人民醫(yī)院結(jié)直腸外科在2013年8月至2015年5月期間完成同時進(jìn)行一期切除結(jié)直腸癌原發(fā)灶合并肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)的26例手術(shù)病例，其中男14例，女12例；年齡45～75歲，平均62.01±8.37歲；其中直腸癌5例，乙狀結(jié)腸癌8例，降結(jié)腸4例，升結(jié)腸癌9例；高分化腺癌5例，中分化癌15例，低分化癌3例，未分化癌1例，粘液腺癌2例；肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤病理組織學(xué)類型與原發(fā)灶病理組織學(xué)類型一致。轉(zhuǎn)移瘤直徑為1～5 cm，數(shù)量1～4 個。

二、手術(shù)方法

采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取截石位或者“人”字位。在臍部切開皮膚約1 cm，用氣腹針在臍部下緣穿刺進(jìn)入腹腔，注入CO2氣體建立氣腹，設(shè)置腹腔內(nèi)壓力為15 mmHg。在臍部穿刺10 mm套管1個，用腹腔鏡探查肝臟及盆腔，在確定腫瘤無腹腔播散性轉(zhuǎn)移后，分別在上、下腹部穿刺5 mm及12 mm套管數(shù)個，建立操作通道。

結(jié)直腸癌根治術(shù)：（1）回盲部或升結(jié)腸癌根治術(shù)：中間入路右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)，根部離斷回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈、中結(jié)腸動靜脈右支，完成結(jié)腸游離后做上腹正中切口6～8 cm，先將已裝入標(biāo)本袋的肝轉(zhuǎn)移癌標(biāo)本取出，再提出腸管，離斷距離回盲部10 cm的小腸置入吻合器的砧頭，距離腫瘤遠(yuǎn)端10 cm離斷結(jié)腸，完成小腸結(jié)腸端側(cè)吻合。（2）降結(jié)腸癌或乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)：分離出腸系膜下動靜脈，用可吸收夾夾閉后切斷（若行左半結(jié)腸癌根治術(shù)，離斷左結(jié)腸動脈及腸系膜下靜脈）。然后，向盆腔方向分離結(jié)腸系膜至腫瘤下緣至少10 cm處。在左下腹經(jīng)腹直肌做長約6～8 cm的切口，先將已裝入標(biāo)本袋的肝轉(zhuǎn)移癌標(biāo)本取出，再將已游離好的腸管拉出切口外。分別在距離腫瘤遠(yuǎn)近端各10 cm處離斷腸管，然后行端側(cè)或者端端吻合。最后，檢查肝創(chuàng)面及結(jié)腸術(shù)野區(qū)無活動性出血后，分別在肝下及盆腔放置引流管各1根。（3）直腸癌根治術(shù)：上段直腸癌在距離腫瘤下緣至少5 cm處橫斷直腸，中下段直腸癌行全直腸系膜切除術(shù)、距離腫瘤下緣至少2 cm處橫斷直腸，然后在左下腹經(jīng)腹直肌做長約6～8 cm的切口，取出肝轉(zhuǎn)移癌標(biāo)本及將游離好的腸管拖出切口外。在距離腫瘤近端10 cm處切斷乙狀結(jié)腸，保留端做一荷包縫合并置入管狀吻合器的砧頭，經(jīng)肛門行腸管吻合。

肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)：行不規(guī)則肝部分切除術(shù)，沿肝轉(zhuǎn)移灶邊緣0.5 cm切開肝臟組織，完整分離剝除腫瘤。小病灶則腹腔鏡下電凝止血處理，大病灶則縫合止血。

結(jié) 果

26例患者手術(shù)過程順利，都獲得成功。其中腔鏡下結(jié)直腸癌原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移癌同時切除共有16例，腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)加開放肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)共有10例。手術(shù)時間為（205.12±49.09）min，術(shù)中出血量為（296.84± 376.53）ml，術(shù)后消化道通氣時間（2.62±0.56）d，術(shù)后住院時間（13.92±6.80）d。術(shù)后發(fā)生腹腔感染2例，腸瘺1例，自發(fā)性氣胸1例。余者均恢復(fù)良好。

討 論

目前結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移仍是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因，而臨床上仍缺乏一個理想的預(yù)后評分體系指導(dǎo)制定最佳的治療策略?，F(xiàn)今臨床治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者必須考慮多種因素，如腫瘤的原發(fā)灶、患者的身體狀況、患者癥狀和肝轉(zhuǎn)移灶的位置、腫瘤浸潤范圍、潛在并發(fā)癥等。因此，常規(guī)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的方式有兩種：一是在切除原發(fā)病灶前先進(jìn)行新輔助化療以達(dá)到腫瘤降期后再手術(shù)；二是先切除原發(fā)腫瘤， 然后進(jìn)行3～6個周期的化療，如果評估肝轉(zhuǎn)移癌可切除則進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)［8］。對于一般情況較好無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移癌兩者均可手術(shù)切除的病例，目前多數(shù)專家傾向于同時手術(shù)切除［9］。一期同時切除結(jié)直腸原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移瘤相對于分期手術(shù)而言更具有優(yōu)勢，且安全可行，療效相當(dāng)［10-11］。

腹腔鏡手術(shù)對結(jié)直腸癌尤其是直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者原發(fā)灶切除的優(yōu)勢明顯。其不僅具有疼痛輕、恢復(fù)快、創(chuàng)面感染少、術(shù)后早期活動等特點(diǎn)，同時避免腹部出現(xiàn)兩個巨大切口，顯著縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，與開腹手術(shù)相比具有更加明顯的優(yōu)勢［12］。本文研究中相對于開放手術(shù)，腔鏡下切除所用的手術(shù)時間、術(shù)中出血及其術(shù)后恢復(fù)都明顯優(yōu)于開放手術(shù)，且如果腹腔鏡操作者技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)都十分豐富的話，腹腔鏡可取得與開腹手術(shù)相同甚至遠(yuǎn)高于其的治療效果［13］。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)同時切除結(jié)直腸癌及肝轉(zhuǎn)移瘤在技術(shù)上是安全可行的，并且相對于傳統(tǒng)的分期手術(shù)或同期大切口、多切口手術(shù)具有非常明顯的優(yōu)勢，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化的發(fā)展趨勢，是治療結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的首選方法，值得推廣。

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（本文編輯：楊明）

王勇， 胡俊， 張冬生， 等. 腹腔鏡下結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移一期切除的臨床研究［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）：653-655.

Analysis of simultaneous laparoscopic resection for synchronous colorectal carcinoma liver metastasis

Wang Yong， Hu Jun， Zhang Dongsheng， Feng Yifei， Fu Zan， Sun Yueming. Department of colorectal surgery，The First Affliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210000， China
Corresponding author： Sun Yueming， Email： jssym@vip.sina.com

Objective To evaluate the security and feasibility analysis of resection for synchronous colorectal carcinoma liver metastasis at the same stage. Methods Twenty six colorectal cancer with hepatic metastasis patients were selected between August 2013 and May 2015 at the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University and treated by the simultaneous resected surgery of the primary cancer and hepatic metastasis. At the same time， we investigated the total surgery procedure of feasibility，security and effect of treatment. Results The surgical operation procedure of 26 patients were completely successful. There are 16 patients with simultaneous laparoscopic resection of the colorectal cancer and liver metastasis surgery. The other cases were accepted laparoscopic resection the colorectal cancer plus liver metastases resection with open surgery.The mean operation time was （205.12±49.09） min. The mean account of operation bleeding loss was （296.84±376.53） ml. The mean postoperative gastrointestinal function recovery time was （2.62±0.56） d. The mean postoperative hospital stay was （13.92±6.80） d. The postoperative abdominal infection occurred in 2 cases， intestinal fistula in 1 case， 1 case with spontaneous pneumothorax. The rest were recovered well. Conclusions First phase of the laparoscopic surgery for colorectal cancer primary tumors and liver metastatic carcinoma resection is safe and feasible， it has a good curative effect and positive prospect.

Colorectal neoplasms； Laparoseopic； Neoplasm metastasis

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.17

教育部基金項目（2012YQ030261）；江蘇省科技廳基礎(chǔ)研究計劃（BK20131448）

210000，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科

孫躍明，Email：jssym@vip.sina.com

（2015-11-12）