Miccoli模式下復雜甲狀腺手術中喉返神經監測的臨床應用

汪為慶　高力*

Miccoli模式下復雜甲狀腺手術中喉返神經監測的臨床應用

汪為慶高力*

目的 探討Miccoli模式下復雜甲狀腺手術中喉返神經監測對神經識別及保護的臨床意義。方法 2013年9月至2015年4月期間復雜甲狀腺手術行喉返神經監測42例（手術涉及30例雙側，12例單側神經監護）。其中甲狀腺癌外院不徹底術后22例；甲亢雙側大部切術后復發4例；雙側甲狀腺癌伴胸骨后甲狀腺腫大6例；雙側甲狀腺癌伴側頸轉移10例。該42例手術均在改良Miccoli術式下行喉返神經術中監測。結果 42例復雜手術中神經辨識、確認率為100%，搜尋確認喉返神經的平均時間為（1.83±1.31）min，手術平均時間（204±35）min，手術結束前神經監測檢查未出現無傳導信號患者。結論 術中喉返神經監護在復雜甲狀腺手術中能提高喉返神經的安全性。此種監測措施同樣適用于Miccoli模式。

Miccoli模式 術中喉返神經 復雜甲狀腺手術

甲狀腺結節及甲狀腺癌的發生率逐年升高，其中二次甲狀腺手術及巨大結節性甲狀腺腫及甲狀腺癌全切伴雙側中央區清掃等復雜甲狀腺手術的數目也相對增加。在整體外科手術微創化的大趨勢下，甲狀腺微創Miccoli手術中的喉返神經的保護將至關重要，尤其在復雜甲狀腺手術中，本資料中將甲狀腺癌二次手術、甲狀腺功能亢進二次手術、胸骨后巨大甲狀腺腫、甲狀腺癌伴側頸淋巴結轉移定義為復雜甲狀腺手術［1］。Miccoli模式下的術中喉返神經監測、保護，是解決復雜甲狀腺手術中神經安全的可靠保證。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組收集自2013年9月至2015年4月間復雜甲狀腺手術行喉返神經監測患者42例，其中男14例，女28例；年齡29～60歲，平均47.8歲。其中甲狀腺癌不徹底術后22例；甲亢雙側大部切除術后復發4例；雙側甲狀腺癌伴胸骨后甲狀腺腫大6例；甲狀腺癌伴有側頸淋巴結轉移10例。30例行甲狀腺全切除術或完成性全切除+淋巴結清掃術。12例解剖分離一側喉返神經。

1.2手術操作系統 （1）喉返神經監測系統：美國美敦力（MEDTRONIC）公司生產，型號：NIMRespanse3.0。（2）內鏡顯示系統：美國STROZE公司生產高清內鏡機組，型號IMAGE I型。（3）操作腔建立系統：中國杭州HAWK公司生產的Miccoli模式甲狀腺手術建腔器。

1.3手術過程 （1）麻醉及插管：以維庫溴銨0.1mg/ kg 肌松誘導麻醉后，使用帶有電極的專用EMG插管行氣管插管術；插管在可視電子喉鏡下完成，保證管道上的電極位于聲門處且插管上的字母朝向腹側，右肩部消毒，連接導線，將接地與抗干擾電極插入患者右側肩部，電極之間相距三指；打開監測系統，將系統設置在THYROID模式，檢查雙側阻抗值當雙側＜2.0Ω固定氣管導管。輕叩患者喉部，顯示器顯示電信號，儀器發出“嘟”的長音，提示監測系統連接完好。在患者頭側安裝建腔器L型支架。常規消毒鋪巾，待術。（2）神經測量方法：參照“喉返神經監測四步法”［2～4］探查確認喉返神經，即首先顯露同側迷走神經測試肌電信號，記錄值為V1；初次明確探及喉返神經后記錄為R1；腺葉切除術后測量喉返神經的遠離入喉點段數值，記錄信號為R2，中央區清掃后的入喉點記錄為R3，中央區清掃后根部的電數據記錄為R4；手術結束前記錄迷走神經的數值，記錄為V2。（3）手術操作：首次手術的患者按標線定位法做頸部4cm切口，常規Miccoli模式顯露甲狀腺腺葉，顯露甲狀腺腹側面被膜后，打開頸鞘，探查并確認迷走神經，當探針刺激迷走神經時，儀器發出“嘟”的長音，測量并記錄患者迷走神經的電信號強度（V1）。利用建腔器建立操作腔隙，顯露甲狀腺上極，打開環甲間隙后采用超聲刀離斷甲狀腺上動脈的腹側支，上極背側被膜以雙極電凝仔細分離，注意上位甲狀旁腺及其血供的保護。同法以雙極電凝分離解剖甲狀腺側面被膜，注意保護下位旁腺及其血供，如遇到類似神經形態組織，則以探針測試后決定是否離斷。于甲狀腺下級背側按“十字交叉法”探查并確認喉返神經，記錄探查點的電生理數值（R1），確認神經后沿神經向入喉點解剖保護，全程解離喉返神經后，切除甲狀腺腺葉，記錄腺葉切除后神經電生理數值（R2）。如需行中央區清掃，清掃過程中注意全程顯露神經，清掃結束后測量記錄神經頸根部數據（R3），最后記錄同側迷走神經上的數據（V2），確認神經通路的功能完整性。如遇術后迷走神經不能測量的情況，從入喉點向遠端逐步探查神經損傷部位，記錄損傷情況，如有離斷或明顯損傷行神經吻合術。再次手術患者切口應按照原切口經行適當修整，打開胸鎖乳突肌與頸鞘間隙，打開頸鞘，探查迷走神經記錄神經數值（V1），對于甲狀腺大部切除的患者，打開帶狀肌之后則需謹慎解剖甲狀腺腹側被膜，此時神經可能移位，埋伏在術后的瘢痕中，神經探針以3.0mA區域化探查，排除神經存在后分離帶狀肌及殘余腺體。一般腺體部分切除都是保留上極，在殘余腺體下極常出現神經的扭轉，此時神經與血管及筋膜組織相似，需探針刺激后加以確認（R1）。確認神經后，沿神經向入喉點解剖。完全分離神經后，切除腺體，再次確認神經數值（R2）。對于腺葉切除術后需補充行中央區清掃的患者，尋找神經可直接從入喉點經行探查，因為此處神經位置固定，易于尋找，神經確定后，沿神經向頸根部分離。術中操作多用銳性解剖，避免電弧及鈍性分離損傷，清掃結束時，探及頸根部神經數值（R3）。手術結束前再次測量迷走神經上的電信號（V2），確定神經通路的功能完整性。

1.4神經肌電信號納入標準 由同一醫生測試，刺激電流1.0mA（喉返）或3.0mA（迷走神經），閾值100mV。要求波形信號為完整的動作電位，即波形可明顯區分出潛伏期、去極化、復極化等時相，此時檢測儀發出：“嘟、嘟、嘟、嘟”的短促聲響，排除因電刀干擾或擠壓引起的噪音干擾；且要求振幅＞100mV，因振幅＜100mV低于閾值，考慮為假信號。

2　結果

本資料中42例復雜手術中神經辨識、確認率為100%，搜尋確認喉返神經的平均時間為（1.83±1.31）min，手術平均時間（204±35）min。42例患者術前檢查聲帶提示雙側聲帶活動基本對稱，無術前聲音嘶啞癥狀。術后無明顯聲音嘶啞，5例患者術后飲水稍有嗆咳癥狀，術中清晰顯露全部72側喉返神經，術中未出現神經信號消失現象。術中神經監測保證喉返神經功能完整性、術中探查喉返神經及迷走神經肌電信號，可發現因牽拉、吸引等，存在一過性消失或降低，術中V1平均值426μV，R1平均值1191μV，腺葉切除術后R2平均值為699μV，清掃后頸根部R3平均值為741μV，術后V2平均值387μV?？p合切口前V2、R2 與V1、R1 測值相比略降低，均可測得明顯肌電信號。未發生縫合切口前神經肌電信號消失。證明手術操作對喉返神經的損傷實際存在，但術中損傷不會影響聲帶運動的功能。術中喉返神經監護在復雜甲狀腺手術中能提高喉返神經的安全性。此種監測措施同樣適用于Miccoli手術模式。

3　討論

Miccoli模式的甲狀腺手術是微創外科的具體形式，而喉返神經監測及保護也是廣義的微創范疇，如何在小切口內鏡模式完成喉返神經的監測及保護是本文的重點。首先內鏡消除小切口對視野的阻擋，能夠清晰的顯示甲狀腺被膜上的結構，尤其是多次手術的患者，內鏡的放大成像能更加清晰顯示神經與旁腺的獨特外型特征。在本資料中可將探針前段1.5cm處彎折成135°∠，便于手術中探查喉返神經。

文獻報道喉返神經的分支出現的比例達30%左右［5］，在術中作者經常觀察到喉返神經的前支和后支，有時甚至出現三個分支的情況。多數學者認為前支是運動神經，支配喉內肌的運動，后支是感覺支，支配喉內黏膜的感覺。本資料發現，大多數分支中，前支可測出電信號，表示為運動支；后支無電信號，表示為感覺支。但是有1例患者前支及后支均出現電信號，兩支均是運動支。所以，前支司運動，后支司感覺的解剖不是完全符合。

非返性喉返神經多位于右側，發生率約0.5%。因為非返性喉返神經與迷走神經分離點較高，多位于甲狀腺上、下極之間。如右側甲狀腺切除術中探查V1時無明顯信號，且術前喉鏡檢查雙側聲帶運動對稱時，需考慮右側為不返性喉返神經。可于內鏡下超聲刀分離打開頸鞘，并同時探查喉返神經入喉點。且在正常喉返神經走行區未探及神經信號，應高度警惕非返性喉返神經的存在。解剖喉返神經前，選擇性電刺激迷走神經，協助術者分析喉返神經特殊性，顯著減低術后神經損傷率。

1鄭明，華翟超，劉曉晨，等.精細化被膜解剖技術在復雜甲狀腺手術中的應用體會.中國現代普通外科進展，2012，15（10）：819～820.

2Chang PY， Wu CW， Chiang FY. Influence of intravenous anesthetics on neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery.Kaohsiung J Med Sci，2014，30（10）：499～503.

3Dionigi G，Chiang FY.Safety of neural monitoring in thyroid surgery.J Surg，2013，11（suppl 1）：S120～6.

4Dionigi G，Chiang FY.Vagus nerve stimulation for standardized monitoring： technical notes for conventional and endoscopic thyroidectomy. Surg Technol Int，2013，23：95～103.

5孫輝，劉曉莉.術中神經監測技術在復雜甲狀腺手術中的應用，中國實用外科雜志，2010，30（1）：1005～2208.

310020 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院頭頸外科