2014 年中國胃食管反流病專家共識意見解讀

鄒多武

胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)是常見的消化系統疾病，其發病率有逐漸增高的趨勢。2006 年和 2007 年我國發布了 GERD 的診治指南，對指導 GERD 的臨床診治發揮了重要作用。近年來在 GERD 的臨床實踐和研究中，國內外學者針對本領域的熱點問題，如難治性 GERD、質子泵抑制劑 (proton pump inhibitors，PPI)與 抗 血 小 板藥物的相互作用等進行了相應的臨床研究，并獲取了有重要參考價值的數據。因此，有必要根據最新的研 究 進 展 對 GERD 的 診 治 指 南 進 行 更 新 。 本 次共 識意 見 的 制 訂 由 中 華 醫 學 會 消 化 病 學 分 會 組 織我國本領域的有關專家組成共識意見專家委員會，并 采用 國 際 通 用 的 Delphi 程 序 。 首 先 由 工 作 小 組搜索 Medline、Embase、Cochrane 和萬方數據庫等，制訂共識意見的草案，隨后由專家委員會進行多輪討論并投票，直至達成共識。

投票意見的推薦等級分為 6 級:A + 為非 常 同意，A 為同意但有少許保留意見，A － 為同意但有較多保留意見，D － 為不同意但有較多保留意見，D 為不同意但有少許保留意見，D + 為完全 不 同 意。相應證據等級分為 4 級:高質量為進一步研究也不可能改變該療效評估結果的可信度;中等質量為進一步研究很可能影響該療效評估結果的可信度，且可能改變該評估結果;低質量為進一步研究極有可能影響該療效評估結果的可信度，且該評估結果很可能改變;極低質量為任何療效評估結果均很不確定。本次共識 意 見 共 分 為 癥 狀、診 斷、治 療、難 治 性 GERD、GERD 的合并癥和食管外癥狀六大部分共 29 項。

一、胃食管反流病的癥狀和診斷

1．胃灼熱和反流是胃食管反流病最常見的典型癥狀推薦級別:A + 93.33% ，A 6.67% ;證據等級:高質量)。

2．胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為 GERD不典型癥狀(推薦級別:A + 46.67% ，A 40% ，A －13.33% ;證據等級:中等質量)。

3．胸痛患者需先排除心臟的因素才進行反流的評估 (推薦級別:A + 73.33% ，A 13.33% ，A －13.33% ;證據等級:中等質量)。

4．GERD 可伴隨食管外癥狀包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘 及 牙 蝕 癥 等 (推 薦 級 別:A + 29.41% ，A 64.71% ，A － 5.88% ;證據等級:中等質量)。

5．PPI 試驗簡便有效，可作為 GERD 的初步診斷方法 (推薦級別:A + 64.71% ，A 11.76% ，A －23.53% ;證據等級:高質量)。

6．食管反流監測是 GERD 的有效檢查方法，未使用 PPI可選擇單純 pH 監測，正在使用 PPI則需加阻抗 監 測 以 檢 測 非 酸 反 流 (推 薦 級 別:A +58.82% ，A 41.18% ;證據等級:中等質量)。

7．對有反流癥狀的初診患者建議行內鏡檢查，胃鏡檢查正常者不推薦行常規食管活檢(推薦級別:A + 37.5% ，A 56.25% ，A － 6.25% ;證據等級:中等質量)。

8．食管鋇劑造影不推薦為 GERD 的診斷方法(推薦級別:A + 68.75% ，A 18.75% ，A － 12.5% ;證據等級:中等質量)。

9．食管測壓可了解食管動力狀態，用于術前評估，不作為 GERD 的診斷手段(推薦級別:A + 60.0% ，A 33.33%，A －6.67%;證據等級:中等質量 82.35%)。

二、胃食管反流病的治療

10．改變生活方式:減肥、戒煙、抬高床頭可能有效。流行病學研究顯示，肥胖和吸煙等因素可增加 GERD 發生危險性。

11．PPI 是 GERD 治療的首選藥物，單劑量 PPI治療無效可改用雙倍劑量，一種 PPI 無效可嘗試換用另一種 PPI。

12．PPI 治療 GERD 使用療程至少 8 周。GERD PPI 治療 4 周和 8 周的療效對比顯示癥狀緩解率和食管炎愈合率 8 周優于 4 周，可提高 10% 以上。

13．合并食管裂孔疝的 GERD 患者以及 LA －C、D 級患者 PPI 劑量通常需要加倍。GERD 合并食管裂孔疝者治療需更高劑量 PPI。

14．對 PPI 治療有效但需要長期服藥的患者，抗反流 手 術 是 一 種 治 療 選 擇。 審 慎 選 擇 患 者:對PPI 有良好應答;無糜爛者監測證實有反流;測壓排除食管動力異常。

15．內鏡治療 GERD 的長期有效性有待進一步證實。射頻治療(Stretta);注射或植入技術 (injection or implantation techniques);內鏡腔內胃食管成形術(endoluminal gastroesophageal plication)。

16．NERD 及 輕 度 食 管 炎 (LA － A 和 LA － B級)患者可采用按需治療。PPI 為首選藥物，抗酸劑也 是 可 選 藥 物。 (推 薦 級 別:A + 68.75% ，A31.25% ;證 據 等 級:高 質 量 12.5% ，中 等 質 量81.25% ，低質量 6.25% )。

17．PPI停藥后癥狀復發、重度食管炎(LA － C 和 D級)患者通常需要 PPI 長程維持治療(關于 Barrett食管的治療，請參考相關共識意見)(推薦級別:A + 68.75%，A 31.25% ;證據等級:高質量 12.5%，中等質量 81.25%，低質量 6.25%)。

18．西方國家已有證據顯示 PPI長期使用可以增加艱難梭狀芽胞桿菌感染的風險，我國尚無相關研究(推薦級別:A + 35.29% ，A 58.82%，A － 5.88%;證據等級:中等質量 52.94%，低質量 47.06%)。

19．PPI與抗血小板藥物聯用對心血管事件的發生率的影響具有爭議，西方國家早期研究認為二者合用增加心血管事件發生率，近期前瞻性研究認為無影響，我國尚無高質量研究(推薦級別:A + 17.65%，A 41.18%，A － 41.18%;證 據 等 級:高 質 量 17.65%，中 等 質 量52.94%，低質量 23.53%，極低質量 5.88% )。

三、難治性 GERD

20．難治性 GERD 尚無統一定義，一般認為雙倍劑量的 PPI 治療 8 ～ 12 周后胃灼熱和 /或反流等癥狀無明顯改善。

21．質子泵抑制劑治療無效原因多樣，首先需檢查患者的依從性，優化 PPI 的使用。難治性 GERD 患者需進行食管阻抗-pH 監測及內鏡檢查等進行評估(推薦級別:A;證據等級:高質量)。

22．若反流監測提示難治性 GERD 患者仍存在與癥狀相關的酸反流，可在權衡利弊后行外科手術治療或加用抗 TLESR 治療(推薦級別:A;證據等級:高質量)。

23．不建議對非酸反流者行手術治療(推薦級別 A;證據等級:中等質量)。

四、GERD 并發癥的處理

24．反流性食管炎患者，尤其是 LA － C 及 D 級患者治療后建議進行定期隨訪(推薦級別:A + 70.59% ，A 29.41% ;證據等級:高質量 18.75% ，中等質量 75% ，低質量 6.25% )。

25 ．Barrett食 管 患 者 推 薦 進 行 定 期 內 鏡 復 查。Barrett食管有發展為食管腺癌的危險性應定期內鏡隨訪。目的是早期發現異型增生和早期癌(推薦級別:A + 58.82% ，A 35.29% ，D － 5.88% ;證據等級:高質量17.65% ，中等質量 58.82% ，低質量 23.53% )。

26．合并食管狹窄的患者經擴張后需 PPI 維持治療以改善吞咽困難的癥狀及減少再次擴張的需要，但國內暫無相關研究報道(推薦級別:A + 41.18% ，A 41.18% ，A － 17.65% ;證 據 等 級:高 質 量 5.88% ，中 等 質 量82.35% ，低質量 11.76% )。

五、食管外癥狀及處理

27．GERD 為哮喘、慢性咳嗽及喉炎的可能原因，在確診反流相關前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉炎，若有典型的反流癥狀，可進行 PPI試驗(推薦級別:A + 23.53% ，A 70.59% ，A － 5.88% ;證據等 級:高 質 量 11.76% ，中 等 質 量 41.18% ，低 質量 47.06% )。

28．GERD 伴食管外癥狀者 PPI 治療無效時的食管外癥狀患者需進一步評估，尋找相關原因。

29．PPI 無效的食管外癥狀患者不建議行外科手術治療(推薦級別:A + 47.06% ，A 41.18% ，A － 11.76% ;證據等 級:高 質 量 11.76% ，中 等 質 量 35.29% ，低 質 量47.06% ，極低質量 5.88% )。

本指南的不同之處，診斷部分強調了早期內鏡檢查的必要性，區別于西方國家的策略;強調特殊類型患者治療需 PPI 加倍，首次闡明了 PPI 長期使用的相關風險;增加了難治性 GERD 的部分;對食管外癥狀患者的評估進行了建議。

(全文課件見光盤)。