經單鼻孔蝶竇入路神經內鏡和顯微鏡下切除垂體瘤臨床分析

周巍　章永江　陳光烈　沈方

經單鼻孔蝶竇入路神經內鏡和顯微鏡下切除垂體瘤臨床分析

周巍章永江陳光烈沈方

目的 探討顯微鏡和神經內鏡技術下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的臨床應用療效和優缺點比較。方法 回顧性分析2010年7月至2014年7月間經CT和MR診斷的48例初發垂體腺瘤患者的臨床資料。結果 與顯微鏡組比較，術后神經內鏡組的腫瘤全切率較高（85% vs 57.14%），患者痊愈率提高（75% vs 53.6%），復發率下降（15% vs 21.4%），雖然內鏡組的手術時間（min）延長［（115±45.2）vs（95±38.5）］，但是患者總住院天數（d）下降［（6.7±3.9）vs（9.8±6.7）］，上述差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 內鏡經鼻蝶垂體瘤手術中具有良好的深部照明及全景化視野等優點，較顯微鏡下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的過程更微創，提高腫瘤的全切率，手術創傷小，患者恢復快。

單鼻孔經蝶 垂體瘤 顯微鏡 神經內鏡

隨著神經內鏡技術的不斷發展，垂體腺瘤的手術入路向著越來越微侵襲的方向發展［1］，已有多個神經外科中心報告了內鏡下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤的手術方法和療效觀察［2］，但是神經內鏡能否最終取代顯微手術，成為垂體瘤微侵襲性標準術式。作者自2010年7月起開始使用神經內鏡經單鼻孔蝶竇入路開展垂體腺瘤的切除，并將其與同期進行的顯微鏡手術臨床資料及治療效果進行比較，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2010年7月至2014年7月間在本院接受治療的垂體腺瘤患者48例的資料，其中顯微鏡組28例采用傳統的顯微鏡下經鼻蝶入路切除垂體瘤，其中男15例，女13例；年齡28～72歲，平均年齡（45.0±15.7）歲。內鏡組20例采用全內鏡經單鼻孔切除垂體瘤，其中男12例，女8例；年齡22～68歲，平均年齡（53.2±16.3）歲。入選標準：性別不限；年齡25～75歲；腫瘤主體位于鞍蝶內，而不存在廣泛侵犯海綿竇者，并且接受了經鼻蝶入路手術。排除標準：垂體微腺瘤的診斷僅有影像學或內分泌學的證據；缺少任何一項依據者；垂體瘤復發或既往接受過藥物內分泌治療的患者；腫瘤合并卒中患者；腫瘤直徑＞30mm或＜5mm者；侵襲性生長或病變主要位于鞍上者。病人的分組主要基于患者本人意愿及手術醫師對于術式的熟練程度綜合考慮，本研究的進行得到了醫院倫理委員會的同意，患者對于手術方式的選擇完全具有知情同意權。兩組患者性別、年齡、病程長短和腫瘤大小等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）顯微鏡組：術前修剪鼻毛。患者取平臥位，頭后仰15°～20°，向術者方向偏轉20°，氣管內插管麻醉，采用0.01%腎上腺素浸濕的棉條以收縮鼻黏膜血管。擴張器置于術側鼻孔開口處，緩慢撐大，再插入鼻孔深處直抵蝶竇前壁，擴張后蝶竇前壁與鼻中隔根部轉折處黏膜予以鈍性折斷，鼻中隔連同其表面黏膜同時推向對側。顯微鏡下找到蝶竇開口，顯露骨性蝶竇開口及前壁，氣鉆磨開蝶竇前壁，咬除蝶竇分隔和蝶竇黏膜，于鞍底再次用磨鉆磨開鞍底，鉤刀十字切開鞍底硬膜，顯微鏡下注意辨認腫瘤與正常垂體組織，用不同角度的刮匙及細吸引器緩慢沿腫瘤假包膜清除腫瘤組織。突入鞍上的腫瘤組織可通過適當增加顱內壓，待鞍隔向下塌陷后便可切除。鞍內用止血紗布填塞止血，若術中出現腦脊液漏，可取自體脂肪組織聯合明膠海綿與耳腦膠進行填塞修補。復位骨性鼻中隔和黏膜，膨脹海綿填塞鼻腔。（2）神經內鏡組：德國Storz公司硬性內鏡引導下將浸有0.01%腎上腺素的棉條沿鼻道填塞至蝶篩隱窩，反復數次以收縮鼻黏膜血管。0°內鏡下在中上鼻甲間的蝶篩隱窩內找到蝶竇開口，用尖刀切開蝶竇前下壁黏膜并翻向下鼻甲方向，暴露蝶竇下壁骨質，在內鏡觀察下，長柄微型氣動磨鉆從蝶竇開口處磨開蝶竇前下壁骨質，形成約1.5cm×1.5cm的骨窗，繼續磨除蝶竇分隔，去除蝶竇黏膜并顯露鞍底，高速磨鉆磨除，暴露硬膜，雙極電凝燒灼后，十字切開，內鏡下注意辨認腫瘤與正常垂體組織，沿腫瘤邊界予以刮除，最后將30°鏡伸入鞍內，觀察兩側海綿竇及鞍上有無殘留腫瘤并予以切除，若雙側海綿竇清晰可見且鞍隔塌陷則表明腫瘤切除徹底。余處理方法同顯微鏡組。

1.3療效標準 療效判定時間為每個患者終點隨訪時間。痊愈：根據術后影像學檢查證實腫瘤完全切除（100%）且術后激素值降至正常范圍內。改善：腫瘤經影像學檢查證實大部分（＞60%）被切除，激素值下降＞50%，但仍高于正常值，各種臨床癥狀改善。無效：腫瘤在影像學上表現為殘存較多（＞40%），激素值下降＜50%，臨床癥狀無明顯變化甚至出現加重。

1.4統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者隨訪時間6～12個月，平均8.9個月。通過比較術前和術后增強MRI的資料對手術切除腫瘤的程度進行評估，結果顯示，神經內鏡組的腫瘤全切率高于顯微鏡組（85% vs 57.14%），相應的患者術后痊愈率前者也高于后者（75% vs 53.6%），經χ2檢驗，兩組間的差異有統計學意義（P＜0.05）。比較兩組病例的并發癥和復發率后發現，雖然神經內鏡組與顯微鏡組比較，其術后一過性多尿、嗅覺喪失，腦脊液瘺的發生率均下降，但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），而兩組在復發率上的差異有統計學意義（21.4% vs15%，P＜0.05），提示神經內鏡組的遠期效果較好。兩組病例中均無死亡病例。比較兩組病例的手術時間和住院時間后發現，雖然神經內鏡組與顯微鏡組比較，其手術時間（min）有所延長［（115±45.2）vs（95±38.5），P＜0.05）］，但是前者的總住院天數發生了顯著性下降［（6.7±3.9）vs（9.8±6.7），P＜0.05）］。由此可見，與常規顯微鏡手術比較，神經內鏡的優勢在于有助于提高腫瘤全切率，改善患者治愈率，減少遠期復發率，并縮短患者住院時間。

3　討論

單鼻孔經蝶竇是目前治療垂體瘤最為常用的手術入路方法［3］，目前臨床上多采用顯微鏡與神經內鏡兩種工具輔助下行微創手術。其中顯微鏡手術優點為可提供三維視野，能清楚顯示解剖結構，直視下止血可靠，相應的顯微手術器械配套成熟，術者雙手配合靈活。術中在內窺鏡的幫助下可直接經鼻孔到達蝶竇，術中只需鈍性分離部分黏膜及打開蝶竇即可切除腫瘤，不易傷及鞍上結構如丘腦下部等。但是與內鏡比較存在如難以觀察到一些不能通過直視了解的重要解剖結構、深部照明差等缺點，存在手術盲區，極易發生腫瘤殘留［4］。與之比較，神經內鏡的優點主要是可以在多角度鏡頭的支持下，能進入蝶鞍內直接觀察蝶竇全貌，辨認頸內動脈隆起、視神經隆起等重要解剖標志，評估腫瘤切除后的瘤腔情況，了解鞍旁結構，甚至可到達顱前窩底各小溝、斜坡區。內鏡手術野光線好，克服了顯微鏡的管狀視野、越往深部光線越弱的缺點，而且通過多角度觀察解決顯微鏡下的盲區，從而能在最大程度切除腫瘤的同時保存正常垂體組織成為可能［5］。此外，神經內鏡入路不需要擴張器擴張鼻腔，直接從蝶竇開口進入蝶竇，因此對正常鼻腔結構破壞較小，減少了鼻竇相關的并發癥。術后患者恢復明顯加快。當然內鏡與顯微鏡比較也存在一定的缺點，例如提供的是二維圖像，缺少顯微鏡下的三維圖像的深度和層次感，鏡頭容易受到血液的污染，若無固定裝置，內鏡與相關器械難以在狹小的空間同時操作。對于神經外科醫師而言，最主要的阻力來自于需要在顯微鏡基礎上重新學習專門的內鏡操作，存在一定的學習惰性，影響內鏡手術的開展。

本資料結果顯示，在積累一定數量的手術經驗后，神經內鏡應用的主要優勢在于提高腫瘤全切率，改善患者治愈率，減少遠期復發率，并縮短患者住院時間。作者認為，神經內鏡下開展經蝶垂體瘤手術中具有良好的深部照明及多角度視野的優點，較傳統的顯微鏡下單鼻孔經蝶入路切除垂體瘤，手術過程中更加微創，顯著提高了腫瘤的全切率，因此在臨床實踐中，垂體微腺瘤，可根據術者的經驗，采用顯微手術或神經內鏡手術均為合理的選擇，但是對于垂體大腺瘤，可以優先考慮神經內鏡手術。對鞍上外和后外側等傳統顯微鏡盲區下的腫瘤，在內鏡下只需要主動利用不同角度的觀察鏡伸入到鞍內，便可以在直視下完成切除。在早期內鏡手術時候，要及時調整術者的空間立體感，特別關注中線結構及兩旁的神經血管，器械始終保持在解剖安全區域內進行。

1Dallapiazza RF，Jane JA Jr. Outcomes of Endoscopic Transsphenoidal Pituitary Surgery. Endocrinol Metab Clin North Am，2015，44（1）：105～115.

2Karppinen A，Kivipelto L，Vehkavaara S，et al.Transition from microscopic to endoscopic transsphenoidal surgery for nonfunctional pituitary adenomas.World Neurosurg，2015， S1878-8750（15）00131-X.［Epub ahead of print］

3Elhadi AM， Hardesty DA， Zaidi HA，et al.Evaluation of surgical freedom for microscopic and endoscopic transsphenoidal approaches to the sella. Neurosurgery，2015，11（Suppl 2）：69～79.

4De Divitiis E，Laws ER，Giani U， et al.The Current Status of Endoscopy in Transsphenoidal Surgery： An International Survey.World Neurosurg，2015， 83（4）：447～454.

5Cappabianca P，Cavallo LM，Solari D， et al.Endoscopic endonasal surgery for pituitary adenomas. World Neurosurg，2014，82（Suppl 6）：S3～11.

浙江省寧波市社會發展科技項目（2013C50027）

315010 浙江省寧波市第二醫院神經外科