社區精神衛生服務研究進展

范曉倩 栗克清

中國.河北省第六人民醫院(河北保定) 071000 △通訊作者

隨著各級政府對精神衛生工作的日益重視，社區精神衛生服務在精神障礙患者居家康復中的作用越來越重要。

社區精神衛生服務作為一個綜合性服務體系，以社區全體居民為對象，以社區為基礎開展精神障礙的預防、治療和康復等工作，并為社區精神障礙患者提供就近治療、居家康復指導等一系列持續性服務。

1 國外社區精神衛生服務概況

歐美國家的社區精神衛生服務走過數十年的歷程，其社區精神衛生服務比較完善。

1.1 美國的社區精神衛生服務［1］

1963年，Kennedy 總統簽署《社區精神衛生中心法案》(Community Mental Health Centers Act)，美國的社區精神衛生服務蓬勃發展，10年間超過40 萬患者出院，美國各州立精神病院的住院患者數量下降了80%。其社區精神衛生服務模式有個案管理和主動式社區治療等，社區精神衛生服務隊伍由精神科醫生、精神科護士、社會工作者、臨床心理學家、內科醫生以及其他輔助人員組成［1］。其中社會工作者是最大的專業群體。可為患者提供包括住院、門診、24 小時急診服務、半住院治療、咨詢和教育等全面的持續性服務，并為社區制定精神衛生保健計劃。社區之間以及社區與其他機構之間保持聯系，并在精神衛生專業人員培訓方面具有“成本效果”優勢。

1.2 英國的社區精神衛生服務［2］

20 世紀20年代，英國已經發展了社區精神衛生服務，90年代，英國政府開始重視社區衛生服務的發展，并將其納入國家保健體系，通過具有全科和專科社區服務功能的綜合網絡提供社區精神衛生服務。社區精神衛生服務團隊成為多數地區得到專業精神衛生服務的基本就醫點，由普通和專業社區精神衛生服務團隊提供服務，一般有精神科醫生、精神科護士、臨床心理學家、職業治療師和社會工作者。其中專業社區精神衛生服務團隊提供積極的外展服務、危機處理和精神疾病早期干預;普通社區精神衛生服務團隊則提供保健管理、專家評估和有效干預，并整合衛生和社會服務。

1.3 澳大利亞的社區精神衛生服務［3］

澳大利亞社區精神衛生服務位于領先行列。澳大利亞政府直接管理234 個社區精神生服務中心，98%的精神病患者在社區接受治療。l992年，澳大利亞政府決定將精神衛生服務從精神病院分離出來，整合到社區，以保護精神病患者的人身權利和公民自由［2］。各州頒布法律成立精神衛生管理機構，設有精神衛生管理司管理全國精神衛生事務;而且，社區精神衛生服務內容也納入國民保險之中。

在服務項目上，最明顯的一個特點，就是將精神衛生專業機構和人員與病患照顧組織、患者和家屬結合成合作伙伴關系［4］，患者與CCT(Community care team)小組共同制定治療計劃，尊重患者的權利，并根據病人實際情況，提供全方位、具有彈性的服務［4］。

另一個特色是全科醫生參與社區精神衛生服務，針對老年精神病患者提供特定的服務［2］。主要由全科醫生提供、護士協助和老年精神科專家支持，并通過家訪或電話隨訪為老年精神病患者提供連續性照顧，并與全科醫生就個案進行交流，為患者制定詳細可行的康復計劃。

1.4 法國的社區精神衛生服務［5］

目前，法國的社區精神衛生服務實行“分區管理模式”［5］。以精神病院為中心，將各區的患者劃分給各個精神病院進行管理和治療，憑借其技術優勢，分片覆蓋到社區，由醫生和護士輪流或定期到社區，為社區病人提供全方位的精神服務，并配給一定的衛生經費。這種模式使專科醫院和社區有機地聯成一體，既滿足了社區對精神分裂癥病人提供有效治療管理的需要，又提升了專業人員對患者的處置能力［5］。法國社區精神衛生服務由專科醫院和綜合醫院負責，而并非獨立于精神衛生專科醫院和綜合醫院，其負責的比例為2:1。順應“去機構化”運動的潮流，法國的精神病專科醫院與社區精神衛生服務的機構和床位數也存在此消彼長的關系，精神病專科醫院由812 減至553，床位數由145000 減至60000［6］，但是精神衛生服務社區卻以每7 萬人建立一個社區這樣的比例增加，按2010年的法國人數計算，目前有934 個社區精神衛生服務機構。

從以上國家的社區精神衛生服務概況可知，各國開始比較早，并且受到了政府的重視，順應“去機構化”運動，均建立了適合本國情況的社區精神衛生服務體系。

2 我國的社區精神衛生服務

2.1 香港的社區精神衛生服務［7］

1982年，香港開始提供社區精神衛生服務，逐步建立起覆蓋全港的社區精神衛生服務網絡，服務項目涉及患者從出院回歸社會的各個環節，服務形式包括社康服務部、外展服務隊、中途宿舍、庇護工場、輔導就業服務和續顧服務［8］。服務團隊由精神科醫生、精神科護士、職業治療師、物理治療師、社會工作者和心理學家組成，向社區居民提供綜合、個性化的精神衛生服務。

香港的精神疾患就醫是按區域劃分的［4］。每區至少有一個社區精神科工作團隊和一個全科醫院精神科專科門診，按照人口比例分配資源，并獨立運作。

香港社區精神衛生服務理念是“以病人為中心”“重全人”［7］，并根據不同年齡人群對精神衛生服務的不同需求，建立陽光之家、中途宿舍、庇護工廠等機構，為患者提供有效的康復服務。其護理核心是“個體服務計劃”［7］，即每位護士負責80～100位患者，對其跟蹤隨訪，與患者制定具體、個性化的治療康復計劃;定期匯總評估，發現問題，并適當修改治療康復計劃。

2.2 我國內陸地區的社區精神衛生服務

2.2.1 概述 1958年，在南京召開的第一屆全國精神病防治工作會議上，確定了應大力依靠基層醫務人員開展精神病三級防治網，拉開了全國社區防治工作的帷幕。60～70年代建立了“工療站”、“看護小組”等社區精神衛生服務形式［9］。隨著20 世紀90年代社區衛生服務的產生和興起，以及我國政府對精神衛生事業的重視，社區精神衛生逐漸成為社區衛生服務的重要組成部分。尤其是“九五”規劃使精神衛生事業穩步發展［10］，為我國社區精神衛生事業的發展奠定了較堅實的基礎。之后，社區衛生的迅速發展促進了社區精神衛生服務的進步。2001年全國第三次精神衛生工作會議指出:精神衛生工作要推行有利于精神病患者參與社會生活的開放式管理，促進精神疾病患者康復，回歸社會。全國積極探索適合實際的精神衛生工作思路，建立健全精神衛生服務網絡，把防治工作重點逐步轉移到社區和基層［11］。

目前，社區精神衛生中心是我國精神衛生服務體系的重要組成部分，提供一系列綜合性的服務，包括精神衛生的知識普及、健康教育以及社區居民精神問題的發現和預防、治療和康復等，發揮著精神專科醫院以及綜合醫院精神科不可替代的作用［12］。

2.2.2 我國內陸部分地區社區精神衛生服務的基本情況 北京:2009年起，北京市海淀區開始成立社區精神衛生康復站，提供隨訪、康復活動、藥物干預以及對患者家屬的支持與健康教育，對精神疾病患者進行管理，可以看作是北京市社區精神衛生服務的開端。

北京市社區精神衛生服務對病人采取分級管理模式［13］，對患者的疾病、嚴重程度進行綜合評估，分為紅、橙、黃、綠4 個等級［14］，然后針對不同等級的患者提供不同的精神衛生服務。

上海:20 世紀50年代上海探索了精神病三級防治網絡，1993年《關于社區精神疾病防治經費使用意見》，進一步加強了對社區精神衛生服務的重視，使其落到實處;2007年以來，為了保障精神疾患人權、早日回歸社會，上海市組建了由分管副市長任組長，衛生、民政等多部門參與的重性精神疾病治療管理聯席會議，全面推進以精神分裂癥為主的重性精神疾病的三級防治立體管理網絡［5］，探索了“新生全面康復模式”，建立了規模較大的日間康復站，對患者進行生活和社會交際能力訓練。“上海模式”成為我國內陸地區的榜樣。

目前，上海市社區精神衛生服務的形式主要有:工療站(福利工廠)、群眾看護網、家庭病床、家屬聯誼會等，開展藥療、娛療、工療和家庭教育的“三療一教育”服務［10］。并且建立了精神疾病社區康復信息管理系統［13］，為精神疾病患者建立健康檔案，并首創“領養”［13］機制，充分調動社會力量，鼓勵社區居民將患者帶到家中供養。利于改善患者的人際交往，也可節省精神衛生人力資源。

廣東省:2005年以來，廣東省率先在全國推廣精神疾病醫院－社區一體化防治康復示范建設［13］，2007年，《廣東省精神疾病－社區一體化防治康復示范區建設實施方案(2007－2010年)》，利用專科醫院的專業技術在社區范圍內提供精神衛生服務，在全省范圍內推廣醫院－社區一體化服務，并在深圳等地建立示范區。提供疾病綜合預防和控制，建立肇事肇禍的有效管理機制，并對社區精神疾患定期隨訪。

深圳市積極探索社區治療－ 康復一體化模式［5］，實施社區規范化治療和康復，為患者提供直接、易獲得的精神衛生服務，在精神科醫生的指導下，由社區精神醫生對病人實施個案化管理。通過這一途徑，有效提高了規范化治療的連續性、系統性和個性化，改善了患者和家屬的依從性，促進了患者康復。

廈門市:廈門市有1 家精神疾病專科醫院和38家社區精神衛生服務中心，每個社區精神衛生服務中心配有1～2名精神衛生專員，負責患者治療、管理、評估和轉診等服務;廈門的社區康復活動十分廣泛，社交技能、生活技能和職業能力訓練［15-16］，以及乘車、購物等日常生活培訓，并對社區居民及精神疾患進行健康教育。

3 我國社區精神衛生服務存在的問題

社區精神衛生服務是我國精神衛生服務體系的重要組成部分，由于種種原因，我國的社區精神衛生服務還存在諸多的問題，亟待解決。主要表現在以下幾個方面。

3.1 我國社區精神衛生服務體系不完善

目前，仍然沿用“醫院精神病學［17］”，我國的社區精神衛生服務依附于精神疾病專科醫院和綜合醫院精神科，沒有形成獨立的運作機制，不利于形成完整的社區精神衛生服務體系。

我國的社區精神衛生服務一般位于居民區的社區衛生服務中心，與當地的民政、殘聯、公安等部門的聯系不密切，協作不夠，不利于精神衛生服務活動在社區的開展。

社區精神衛生服務與社會保障制度銜接不夠。社區精神衛生的一些服務沒有納入到社會保障醫療體系之內，社區提供的精神衛生服務得不到醫療的分擔，相對于精神疾病專科醫院，患者經濟負擔沉重，往往望而卻步。

3.2 精神健康素養不高

精神健康素養［8］指人們通過對精神衛生相關知識的了解，用以幫助人們認識、處理或預防精神障礙和精神疾病，從而達到提高和促進自身精神健康的能力和基本素質。2009年中國疾控中心精神衛生中心提供的數據顯示，神經精神疾病在我國疾病總負擔中已排名首位，我國各類精神疾病患者人數在1 億以上，但公眾對精神疾病的知曉率不足5 成，就診率則更低［18］。我國居民對精神衛生相關知識了解比較少，普通人群對精神衛生與心理衛生保健的知曉率為68.3%［19］，綜合性醫院醫務人員對精神衛生知曉率不到60%，只有18.7%的被調查者認為在自己所從事的專業范圍內經常遇見有心理問題的患者［17］。

3.3 社區精神衛生服務管理不善

全國的社區精神衛生服務管理不善。政府雖然支持社區精神衛生服務的發展，但缺少統一規劃，以及相應的配套措施，試點地區的經驗難以推廣［17］。

社區精神衛生管理制度不健全，患者檔案管理不力。有些社區精神衛生服務機構沒有為患者建立合格的健康檔案。一方面不利于及時準確地掌握精神疾病患者的情況，并為其制定相應的治療和康復計劃，另一方面，不能為政府制定相關政策、規章制度提供有效的信息。

《精神衛生法》落實不到位。我國第一部保障精神衛生事業發展的法律問世一年來，由于各種原因的影響，《精神衛生法》并沒有得到不折不扣地執行。

3.4 我國社區精神衛生服務資源不足與“過剩”并存

人力方面:社區精神衛生服務人員極度匾乏，經常身兼數職，地方政府不重視，沒有認識到社區精神衛生服務的重要性［20］。據2010年底調查顯示，全國精神衛生醫療機構1650 家［21］。我國目前精神科醫生不到2 萬人，每10 萬人中精神科醫生約1.46人，顯著低于4.15/10 萬世界平均水平［22］。目前中國780 多萬精神分裂癥患者中有90%生活在社區，這些人是社區康復服務的主要對象［18］。可見相對于精神疾病患者，精神科醫生的數量顯得更加的稀少。

物力方面:根據2009年中國衛生統計，2008年全國精神科實有床位數僅有165697 張，占總床位數的5.5%［23］，據2010年底調查顯示，全國精神衛生醫療機構1650 家，但是據2009年調查顯示，其中精神疾病專科醫院20%以上的床位閑置，相對于的13.47%的精神疾病的患病率［17］，不難得出我國精神衛生資源不足而又“過剩”的局面。

財力方面:社區精神衛生人員及專科醫院負責社區工作的人員編制及經費，這兩方面都沒有配套到位，人員大都是兼職［24］。一方面不利于調動社區精神衛生服務人員提供服務的積極性，本來缺少精神衛生服務人員的情況下，更沒有人愿意投身其中;另一方面，由于經費不足，不利于精神衛生具體服務活動的開展，更不用說像福利工廠等拓展活動項目了。

值得注意的問題是需求不足導致精神衛生資源相對過剩［24］，我國有1.73 億成年人存在一定的精神障礙，其中有91%從未獲得過專業幫助［25］，而精神病專科醫院的床位使用率僅為75%。可見，人民群眾對社區精神服務的需要量之大，考慮到經濟因素以及周圍人群對患者及其家屬的歧視，很多人望而生畏。有病不敢看、有病看不起、有病不去看，導致對社區精神衛生服務的需要有余而需求不足，造成精神衛生資源的閑置與浪費。

4 對策建議

4.1 健全社區精神衛生服務體系

建立有效的銜接機制。社區精神衛生服務機構應與民政、殘聯、公安、教育、財政、勞動與社會保障等相關部門之間加強聯系，取得各個部門的支持與協作。同時，還要加強管理部門、服務機構和精神疾病患者之間的溝通［26］，使管理部門的規章制度以及社區精神衛生服務能夠充分體現患者權益，滿足患者對精神衛生服務的需要，促進其康復并盡早回歸社會。

完善社會保障制度在社區的運用和發展。完善社區醫療保障和救助制度，切實保障患者在社區接受的精神衛生服務也能夠由醫療保險來分擔，充分發揮醫療保險的風險分擔機制，減輕患者及其家庭的醫療負擔;與居委會和民政局合作，為社區重性精神疾患及“三無”人員提供必要的生活補助，幫助患者恢復健康并維持家庭基本生活。

探索醫院－社區一體化精神衛生服務模式。改變原來以精神疾病專科醫院為核心的精神衛生服務模式，精神疾病專科醫院能夠為患者提供良好的治療。由于精神疾病本身的遷延性，專科醫院不利于患者的康復;而社區能夠在距離患者居住的環境中，借助專科醫院的技術，提供精神疾病的預防、并能夠有效地幫助患者康復，乃至回歸社會。

4.2 提高社區居民的精神健康素養

提高居民的精神健康素養，不僅僅是增加其對精神衛生相關知識的了解，還要改善其對精神衛生的態度，培養和強化居民運用精神衛生知識處理精神障礙、改善精神狀況的能力。有助于減低甚至消除居民對精神疾病、患者及其家屬的歧視;當居民遇到精神障礙或精神疾病時，能夠及時到精神衛生服務相關機構尋求幫助和治療，促進康復，并盡早回歸社會。

可以通過宣傳欄、板報、電視、廣播、精神衛生知識小冊子等途徑，圖文并貌地向居民提供精神衛生知識，定期舉辦精神衛生知識講座，準備小禮品，調動居民參與、互動的積極性;加強精神病人在社會工作中的正面報道［27］。

4.3 強化政府責任，加強管理

精神衛生問題不僅是一個醫學問題，更是一項社會問題和公共衛生事業，具有顯著的公益性，需將社區精神衛生服務納入公共衛生體系之中［28-29］，需要一套完善的規章制度推動其發展。多數發達國家和地區已將精神衛生納入公共預算［22］。我們應借鑒其他國家和地區的做法，設立社區精神衛生服務專項基金，保障社區精神衛生服務可持續，并為患者提供福利工廠等康復項目。

完善社區精神衛生服務制度，改善管理體制。可以通過對工作人員的培訓，調動社區服務人員的積極性，提高社區精神衛生服務人員的專業知識和技術水平，為精神疾病患者建立規范的健康檔案。

強化監督職能。制定明確的法律條文，設立相應部門，建立社區精神衛生服務的監督管理機制，加強各級各類監督和考核檢查［30］。保障各個社區精神衛生服務機構都能切實履行有關精神衛生服務的法律規定。

4.4 整合資源，實現優化配置

社區精神衛生服務資源是有限的，而我們能做的就是優化配置資源，“填平補齊”［17］，整合社會資源，緩解資源不足的情況。

現有精神科專業醫療資源短缺的情況下，逐步整合社區衛生資源，使全科醫師逐步納入社區精神衛生服務體系［5］，減少精神疾患因精神狀況而忽視患者的軀體健康［2］，提高精神疾病陽性檢出率。至于社區精神衛生服務人員不足，可以借助家庭和朋輩支持。家庭是每個人最溫馨的港灣，家庭環境對患者康復與回歸社會具有潛移默化的作用。已有研究表明，患者家庭成員的照顧、關懷、督促等有利于患者生活及勞動技能的恢復，減輕其功能殘疾，改善生活質量［31］。

對于經費不足的情況，可以通過強化政府對社區精神衛生服務的重視，對社區精神衛生服務項目給予相應的資金支持，鼓勵有條件的地區設立專項基金。開發并拓展社會資源，鼓勵慈善事業的發展，籌集慈善基金;并成立社區精神衛生志愿者服務團隊。

綜上所述，社區精神衛生服務是符合精神衛生發展潮流的，但是我國社區精神衛生服務發展緩慢，而且障礙重重，需要進一步完善我國社區精神衛生服務體系，提高居民精神健康素養，強化政府責任、加強管理，整合社會資源等，在借鑒國外先進經驗的基礎上，探索符合本地實際情況的社區精神衛生服務。

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