音樂療法對瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者的血流動力學(xué)影響

李東麗 許萍 容維 袁靜 毛慧敏

剖宮產(chǎn)術(shù)可形成腹腔內(nèi)粘連，再次剖宮產(chǎn)術(shù)可因分離粘連，加重腹膜牽拉刺激。因此瘢痕子宮再次行剖宮產(chǎn)患者對疼痛、術(shù)中牽拉等不適更加敏感。術(shù)前焦慮、恐懼以及術(shù)中對不適的過度反應(yīng)都可以引起血壓、心率等生命體征及內(nèi)分泌改變，甚至增加術(shù)中出血量和酸堿平衡失調(diào)等不良反應(yīng)。本研究旨在探討音樂療法對瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)、焦慮狀態(tài)的影響，借以此指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2014年12月100例擇期計劃再次剖宮產(chǎn)術(shù)患者，患者自愿入組隨機分為觀察組和對照組，每組50例。年齡25～35歲，無精神疾患，認知能力正常，無聽力功能障礙，能夠進行有效溝通者，無妊娠期高血壓及高血壓史，足月妊娠，再次實施剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉方式均為連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)醫(yī)生相同。

1.2 方法

1.2.1 音樂分類:將背景音樂分為輕音樂、民族音樂、流行音樂、佛經(jīng)贊美詩四類，均選擇旋律優(yōu)美、曲調(diào)舒緩且有美好寓意的曲目。

1.2.2 手術(shù)前準備:術(shù)前1 d將合要求的將同一科室、同一主刀醫(yī)生的擇期計劃瘢痕子宮再次剖宮患者隨機分為觀察組和對照組，并在手術(shù)通知單上注明。訪視患者時自我介紹后先讓患者在無準備的情況下填寫狀態(tài)焦慮問卷(state-trait anxiety inventory，STAI)，然后向患者解釋調(diào)查的目的和方法，取得患者同意。觀察組患者根據(jù)個人愛好選擇不同類別的音樂。

1.2.3 術(shù)日:患者進入手術(shù)間后，首先保持環(huán)境安靜，沒有任何噪音，各工作人員對患者進行自我介紹后，觀察組經(jīng)患者許可后即播放術(shù)前選擇的音樂，音量控制在25 dB左右。術(shù)前核對，建立靜脈液路，硬膜外麻醉后將音量調(diào)至40 dB左右，插尿管、安置手術(shù)體位后協(xié)助患者(對照組和觀察組)填寫狀態(tài)焦慮問卷。分別于進入腹腔前牽拉腹膜時和關(guān)閉子宮后探查腹腔時觀察患者血壓和心率變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組術(shù)前1 d和麻醉后狀態(tài)焦慮問卷比較 狀態(tài)焦慮問卷術(shù)前1 d觀察組為(42.26±5.28)分，對照組為(41.51 ±7.42)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);麻醉后觀察組為(30.32 ±5.75)分，對照組為(46.13±6.89)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組術(shù)前1 d和麻醉后狀態(tài)焦慮問卷比較 n=50，分，xˉ±s

2.2 觀察組與對照組在手術(shù)不同階段血壓、心率改變2組手術(shù)不同階段收縮壓、舒張壓、心率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

3 討論

STAI［1］由 Charles Spielberger 于 1977 年編制(X版本)，并于1983年修訂(Y版本)。其特點是簡便，效度高，易于分析，能相當直觀地反映焦慮患者的主觀感受，尤其是能將當前(狀態(tài)焦慮)和一貫(特質(zhì)焦慮)區(qū)分開來。通過分別評定狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮問卷，可區(qū)別短暫的情緒焦慮狀態(tài)和人格特質(zhì)性焦慮傾向，為不同的研究目的和臨床實踐服務(wù)。本研究通過STAI量表(主要應(yīng)用SAI)有效地監(jiān)測患者術(shù)前及麻醉后焦慮程度在不同組群的變化，實施音樂療法組明顯改善。

表2 牽拉腹膜時和探查腹腔時間血壓、心率比較n=50，±s

表2 牽拉腹膜時和探查腹腔時間血壓、心率比較n=50，±s

牽拉腹膜時探查腹腔時組別 收縮壓 舒張壓 心率觀察組 120.21 ±9.45 70.30 ±8.05 82.84 ±8.02 118.41 ±1收縮壓 舒張壓 心率0.36 66.37 ±7.97 85.32 ±8.60對照組 126.52 ±10.31 74.78 ±6.70 90.64 ±12.20 124.68 ±7.82 73.31 ±6.69 91.41 ±8.28 t值 －2.241 －2.213 －2.272 －2.652 －3.232 －2.101 P值0.031 0.033 0.028 0.012 0.003 0.041

二次剖宮產(chǎn)手術(shù)是臨床較為常見的手術(shù)。孕婦從得知要行手術(shù)后身心即處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激反應(yīng)受手術(shù)持續(xù)時間、既往的生活方式、閱歷、患者性格和社會關(guān)系等方面的影響而有所不同。應(yīng)激反應(yīng)是一種機體常見反應(yīng)，多表現(xiàn)為焦慮、恐懼、緊張。由于手術(shù)刺激應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，引起機體不同脊髓節(jié)段的反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮，刺激體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起多種有害因子分泌，內(nèi)分泌反應(yīng)釋放兒茶酚胺，造成血壓、心率、呼吸等改變。而且對于第二次剖宮產(chǎn)患者在牽拉腹膜和探查腹腔時，由于上次手術(shù)粘連，牽拉痛會更為顯著。這種疼痛會加重患者應(yīng)激狀態(tài)，繼而加重血壓和心率的改變［2］。隨著對疼痛研究越來越深入，從最初的理解疼痛是情緒、認知、動機以及生理多種成分在內(nèi)的復(fù)雜的生理心理過程，現(xiàn)在研究已證實，心理因素對疼痛的認知產(chǎn)生有一定的調(diào)控作用［3］。

手術(shù)本身既是臨床治療疾病的醫(yī)療措施，在治愈機體生理上的疾患的同時，也會帶來一定創(chuàng)傷。手術(shù)刺激可對人產(chǎn)生心理恐懼等惡性影響，患者心理的焦慮、緊張直接影響到自身的情緒，進而出現(xiàn)出現(xiàn)血壓波動、心率過快等不良反應(yīng)，不利于手術(shù)順利進行。

音樂治療(music therapy)是利用音樂演奏，通過聆聽欣賞的方式，使患者產(chǎn)生愉悅的、輕松心情，以達到治療疾病和心理疏導(dǎo)的效果。音樂治療從心理學(xué)、物理學(xué)和生理學(xué)三方面不同角度，在心理治療的基礎(chǔ)，通過音樂與患者的結(jié)合，消除患者焦慮、恢復(fù)或增進心身健康的目的。此外，音樂療法經(jīng)濟、安全，基本無副作用、簡單易行，大多數(shù)患者均可接受，社會關(guān)注流行面廣［4，5］。

通過此項研究發(fā)現(xiàn)音樂療法在瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中有如下優(yōu)點:(1)有研究表明，聲級較低的柔和音樂背景下，人們會感到愉悅輕松，能消除患者的種種負面體驗，改善大腦及整個神經(jīng)系統(tǒng)功能。背景音樂具有鎮(zhèn)靜作用，對患者的心情煩躁、煩悶，音樂能在心理學(xué)、物理學(xué)和生理學(xué)三方面不同角度改善產(chǎn)婦的狀態(tài)，通過心理或生理途徑，調(diào)節(jié)患者循環(huán)系統(tǒng)，平復(fù)增快的心率，平緩增高的血壓［6，7］。進入產(chǎn)程的孕婦聽輕松靜謐的音樂，可以消除緊張焦慮的情緒，手術(shù)室播放音樂的必要性。通過兩次SAI問卷患者在術(shù)前焦慮狀態(tài)無差異，播放背景音樂的孕婦麻醉后焦慮狀態(tài)明顯改善。許多患者也表示，進到手術(shù)間聽到自己熟悉和喜歡的音樂類型，感覺一切都是為自己專門準備好了，心理上一下就放松了許多。不同樂曲的節(jié)奏、旋律、音調(diào)、音色對人體有提高正向情緒、減輕憂傷、祛除病患、減輕疼痛的作用。此外對心情焦躁、煩悶的患者有鎮(zhèn)靜作用。(2)提高患者對手術(shù)不適反應(yīng)的耐受性。人在放松、少緊張、少焦慮的狀態(tài)下，調(diào)整呼吸、循環(huán)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能。有研究顯示，音樂能使機體增加制造腦啡肽的能力，腦啡肽是一種天然止痛劑，作用于腦啡肽受體止減輕機體疼痛感受。有報道，在局麻手術(shù)中應(yīng)用音樂，手術(shù)全程聆聽自己愉悅的音樂，分散其注意力，緩解緊張程度。減低患者術(shù)中對不適的敏感度，避免受手術(shù)室產(chǎn)生的不良刺激，提高耐受性，改善手術(shù)恐懼感。術(shù)中患者生命體征基本穩(wěn)定，波動范圍較小，增加手術(shù)安全性［8，9］。(3)術(shù)中給二次剖宮產(chǎn)患者有選擇地通過耳機播放背景音樂，還可以起到耳塞的作用，防止患者聽到如吸引器抽吸血液、羊水等巨大噪音;使準媽媽在歡唱音樂中迎接寶寶到來。(4)音樂治療是一項非傷害性的護理措施，治療成本低且簡便易行，避免了鎮(zhèn)靜藥物對于患者呼吸和術(shù)后認知功能的影響，歡唱的音樂患者容易接受和被感染。可以使患者處于或進入一種精神狀態(tài)的愉悅意境。音樂有規(guī)律的聲頻振動，在耳蝸處經(jīng)聽神經(jīng)轉(zhuǎn)變成神經(jīng)信號傳至蝸神經(jīng)核，由蝸神經(jīng)核傳遞到聽覺丘腦-杏仁核;通過杏仁核與下丘腦之間的神經(jīng)通路［10］作用于下丘腦，減少活性，降低腎上腺皮質(zhì)釋放應(yīng)激反應(yīng)物質(zhì)的含量。(5)播放的音樂曲目由孕婦根據(jù)個體化從備選音樂選擇，能夠調(diào)動參與的積極性;孕婦在整個手術(shù)過程中在美妙的樂曲中，心情高度放松，這也充分體現(xiàn)了舒適化醫(yī)療和人文關(guān)懷的發(fā)展趨勢。

綜上所述，為了消除二次剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的焦慮、緊張心理，降低腹膜牽拉等引起的血流動力學(xué)變化，減輕不良反應(yīng)，掩蓋術(shù)中出現(xiàn)的噪音，使產(chǎn)婦能積極配合剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中采用音樂治療，使產(chǎn)婦在手術(shù)的同時接受被動性背景音樂，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對不熟悉的手術(shù)室和剖宮產(chǎn)手術(shù)的注意力，減輕腹膜牽拉反應(yīng)，緩解產(chǎn)婦的緊張情緒。音樂療法使患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活動減少，副交感神經(jīng)活動增強，降低其對疼痛的敏感性。音樂療法用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者具有廣闊前景，是值得臨床推廣的。

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