投保索賠，“近因原則”應(yīng)引起足夠重視

英姿

出于對(duì)“意外”的防范，2個(gè)月前張先生花錢在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了某款意外傷害保險(xiǎn)。前幾日，在出門時(shí)由于他不小心被絆了一跤，在倒下時(shí)，出于自身防范意識(shí)，手先著了地，如此便造成了手部擦傷。因手部擦傷不是特別嚴(yán)重，所以他當(dāng)時(shí)沒當(dāng)一回事，只是做了簡(jiǎn)單的處理，可沒想到，幾天之后，張先生便出現(xiàn)了發(fā)燒等癥狀，他去醫(yī)院一診斷，醫(yī)生得出的結(jié)論是，他的這種癥狀是因手部感染后引起了破傷風(fēng)，為此張先生只好在醫(yī)院辦理了住院手續(xù)，做進(jìn)一步治療，半個(gè)月后通過治療他最終完全康復(fù)，雖自己的“病”好了，可醫(yī)藥費(fèi)他也花了足足有12000元。

住院花了張先生的不少錢，但張先生一點(diǎn)也不心疼，因?yàn)樗睦锵耄约翰皇琴?gòu)買了意外傷害保險(xiǎn)嗎，自己的這次住院也是由于上次的“意外”引起的，全部醫(yī)療費(fèi)可以由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。所以，出院后，他就直奔保險(xiǎn)公司，要求進(jìn)行賠償。可當(dāng)張先生滿心歡喜等著全部醫(yī)藥費(fèi)都被“報(bào)銷”時(shí)，等到的結(jié)果卻是，保險(xiǎn)公司最多愿意承擔(dān)他醫(yī)藥費(fèi)的50%，張先生一下傻眼了，那這究竟是怎么回事？

保險(xiǎn)公司認(rèn)為張先生就診原因并不是完全由意外傷害所導(dǎo)致他出現(xiàn)這種“狀況”，其中一部分原因是由于他出現(xiàn)意外傷害后沒有及時(shí)就診從而引起傷口感染，造成“小病”變“大病”，因此便做出了這樣的決定。但張先生卻仍不理解保險(xiǎn)公司的決定，保險(xiǎn)公司的這種做法對(duì)嗎？

其實(shí)，嚴(yán)格意義上來說，保險(xiǎn)公司如果這樣來進(jìn)行賠償是沒有任何異議的，可以說已經(jīng)是最大限度的進(jìn)行了賠償。當(dāng)然這也是有依據(jù)的，它所依照的是保險(xiǎn)業(yè)最基本原則之一近因原則。那何為近因原則，其指的是，只有在導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍以內(nèi)時(shí)，保險(xiǎn)公司才承擔(dān)賠償責(zé)任。也就是說，保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍，應(yīng)限于以承保風(fēng)險(xiǎn)為近因造成的損失。

在我國(guó)相關(guān)的保險(xiǎn)法中盡管沒有直接規(guī)定近因原則，可是在司法的實(shí)踐中，這一原則可以說已經(jīng)成為判斷保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于單一原因造成的損失，單一原因即為近因；對(duì)于多種原因造成的損失，持續(xù)地起決定或有效作用的原因?yàn)榻颉?/p>

從該案例可見，張先生之所以就診住院，并非是因手部擦傷，而是因手部擦傷后他沒有及時(shí)就診，最終造成了感染引起了破傷風(fēng)。當(dāng)然，能夠理解為就診治療的“導(dǎo)火索”就是手部擦傷，但如果拿“手部擦傷”和“破傷風(fēng)”這兩原因進(jìn)行比較，可以說張先生就診住院，最主要的原因則是破傷風(fēng)。

基于這些，保險(xiǎn)方面的專家建議，如果意外傷害保險(xiǎn)購(gòu)買人一旦出現(xiàn)類似張先生的情況，最好直接去醫(yī)院進(jìn)行就診，

如此，雖然說會(huì)產(chǎn)生一些醫(yī)療費(fèi)用，可一旦就像張先生這樣出現(xiàn)破傷風(fēng)，一般也可認(rèn)作是“直接意外”產(chǎn)生，這樣就會(huì)在保險(xiǎn)公司正常的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，保險(xiǎn)公司就會(huì)進(jìn)行全額賠償，而如果即使自己發(fā)生了“小意外”，也不去及時(shí)地進(jìn)行救治，使“小意外”的損失得到進(jìn)一步的擴(kuò)大，那可能自己就會(huì)像張先生一樣傻眼，只能進(jìn)行部分賠償，甚至最壞的，保險(xiǎn)公司任何的責(zé)任都不愿去承擔(dān)，也就是說，保險(xiǎn)公司對(duì)自己的理賠金可能會(huì)是“零”。