不懂醫保政策，吃虧在眼前

王衡山

隨著醫療保險事業不斷發展，除了城鎮職工醫保外，近些年又開展了城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療（簡稱新農合）兩大險種業務。截至目前，我國總參保人數已達到12.8億，覆蓋了90%以上的城鄉居民，可以說，如今已進入“全民皆保”的時代。然而，并不是所有參保人員（尤其是城鄉居民）都熟知醫保政策，很多老百姓都是一知半解，加上各地醫保部門宣傳力度不夠，結果是吃虧在眼前。

去大醫院看小病，

醫保為何不能報銷

天氣漸漸變得寒冷，湖南省郴州市某社區居民劉老漢因“重感冒”發高燒。他尋思著反正參加了今年的城鄉居民醫保，于是趕到市第一人民醫院門診看病。醫生給其輸液治療三天，共花去醫藥費400余元。病愈后，劉老漢拿著三張門診醫藥費用發票到區城鄉醫保中心核報，結果沒有報銷到一分錢。參加了醫保，看病卻不能報銷，劉老漢感到不解。

解析? 像劉老漢這種情況在現實生活中較為多見。不少參保患者患上小病如感冒發燒、腹瀉或慢性病等，喜歡到大醫院門診看病，動不動就要求“打點滴”（靜脈輸液）。其實，這種做法是不可取的。根據國內醫保部門的相關規定，參保城鎮居民在參保地社區衛生服務中心就醫，發生的符合報銷范圍的門診醫療費用納入普通門診統籌基金支付范圍。所有參保人員因常見病、多發病的普通門（急）診就醫和意外傷害門診就醫，符合基本醫保支付范圍的甲類藥品的門診用藥費用、診療費、處置費、常規檢查費均由門診統籌基金按規定標準給予支付。

由于劉老漢治療的醫院不是城鄉居民醫保普通門診定點醫療機構，因此，在該醫院所發生的門診費用都是不能報銷的。不過該醫院也是醫保定點醫院，如果患者是住院治療，就可以報賬。有鑒于此，特別提醒廣大社區居民，切勿 “病急亂投醫”。如在醫保定點醫院 （包括民營醫院）診治需多問一句，醫藥費用是否可以納入醫保基金報銷。

大醫院做小手術：

多花冤枉錢

人到中年的下崗職工張軍（化名）痔瘡又發作了，每天疼痛難忍，并伴有大便出血。周末，他來到市內一家三級醫院看專科門診，被診斷為“混合痔”。醫生建議他住院治療。張軍想，反正參加了市轄區城鄉居民醫保，于是辦理了住院手續，經手術治療一周后拆線出院。病是治好了，到該醫院“直報”，共花醫藥費5780元，只報銷了42%（即2427.6元）醫藥費，其他都是自己掏腰包（即個人自付58%）。事后他有被“大醫院宰了一刀”的感受，后悔不已。

解析? 眾所周知，外科病人稍大的手術一般都要住院。出于對生命的重視，許多參保人員都選擇到大醫院（三級醫院）做手術，哪怕是小手術，其實這是在花更多的錢享受與一、二級醫院同樣的醫療服務。

目前，醫院按其規模和技術等方面的條件不同，分成一級、二級、三級醫院。市內不同級別的定點醫院住院起付標準——俗稱“門檻費”是不同的。如三級醫院為800元，二級醫院為600元，一級醫院為100～200元。去不同級別的醫院做手術直接關系到患者醫療消費的高低。一般來說，醫院越大，級別越高，其門檻費、手術費、治療費等就相對要高。

另外，手術質量的高低不在于醫院，而取決于手術者。那么該如何省錢呢？

1.外科病人該開刀的就開刀，不要害怕手術而拖延治病。根據手術程度和難度正確地選擇醫院和專科醫生。如果是做小手術，最好選擇一、二級醫院。如果是動大手術，最好找相關的外科專家去做。

2.手術前有關檢查如血液系統檢查、心電圖、B超、CT等完全可以在大中醫院門診或小醫院內完成，這樣可以節省住院費用。

3.就需要動大手術的患者來說，住院的“黃金期”就是手術當日及術后一周，一旦度過術后危險期或拆了線，就沒有必要住院到痊愈，提前回家休養，可以節省1/4的開支，而且手術后療養的家庭環境更方便、更溫馨，也更有利于康復。但有時需要定期復查。

特別提醒：需做手術的參保（合）人員，必須到當地省市人社局或衛生局認定的各級定點醫院做手術，否則你所花費的醫藥費將不能從醫療保險基金中支付。endprint