Pilon骨折的分型與臨床治療指導研究

邱慶軍 溫子歡

Pilon骨折是干骺端由高能量損傷所致累及脛骨遠端關節承重面軟骨的壓縮性損傷，臨床上多按Ruedi-Allgwer分型：Ⅱ型為累及關節面，有移位劈裂骨折，移位輕；Ⅲ型為累及干骺端及關節面，粉碎骨折，術后并發癥發生率高[1]。目前對于Pilon骨折的治療，以外科手術為主，但卻存在多種手術入路[2]，如：最為經典的弧形前內側切口；可以充分暴露腓骨的后外側及前內側切口等。選擇合適的手術入路使之成功解剖復位、減少術后并發癥是治療的關鍵。本組研究觀察外科治療Ruedi-AllgwerⅡ、Ⅲ型不同入路的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年12月～2012年12月江西省上饒市立醫院收治的58例Pilon骨折患者，按Ruedi-Allgwer分型分為Ⅱ型24例、Ⅲ型34例。隨機選擇Ⅱ、Ⅲ型12、17例以前內側切口入路（前內側組，n=29）手術，其中患者男16例，女13例，平均年齡（45．2±6．6）歲；剩余以前外側切口入路（前外側組，n=29）治療，其中患者男 15 例，女 14 例，平均年齡（46．1±5．8）歲。2組均為閉合性骨折，條件均衡：年齡、性別、傷情差異均無統計學意義，手術由同一組醫師完成。

1．2 治療方法 2組均于腰硬聯合麻醉或全麻下進行手術；有局部情況較差者術前行外固定，待手術區軟組織情況穩定后手術；如有腓骨遠段骨折，先取后外側縱行切口復位后加內固定，恢復腓骨長度。

1．2．1 前內側組 沿內踝前緣距脛骨嵴外側作前內側直切口，充分暴露骨折端與踝關節面，抬高復位塌陷的脛骨遠端關節面，在干骺端缺損處視情況植骨。距骨頂為脛骨關節面復位的參照物，C型臂透視下復位滿意后，解剖型鋼板前內側固定。粉碎嚴重的加用克氏針或螺釘固定。

1．2．2 前外側組 手術于小腿下端前外側縱行切開，顯露脛骨下段前外側、下端脛骨關節面骨折處及脛腓骨關節前緣。將骨折塊復位后脛骨骨折缺損處植骨支撐并通過C臂透視確認，采用前外側鋼板、克氏釘等進行固定。

1．2．3 后續處理措施 2組固定完畢后均放置引流，術后石膏托外固定，2周后拆線及石膏，開始不負重功能練習，8～12周后逐漸展開由部分到常規的負重功能鍛煉。

1．3 觀察指標 觀察2組手術時間；根據Mazur功能評分標準[3]評定術后療效，統計優良率；記錄2組術后并發癥的發生。

1．4 統計學方法 采用SPSS19．0統計軟件進行數據分析，計量資料采用“x±s”示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2組均隨訪 12～18個月，結果顯示，無論是 Ruedi-Allgwer分型Ⅱ型還是Ⅲ型，前外側組手術時間均顯著少于前內側組（P＜0.05）；但在Ⅲ型的手術入路中，前內側的術后踝關節恢復情況顯著優于前外側組（P＜0.05）。而術后并發癥上，前內側組有1例出現皮膚淺表感染，前外側組有1例深部感染、3例皮膚干性壞死。上述病情經過相關治療后均有好轉，2組并發癥發生率差異無統計學意義。見表1。

表1 2組手術情況比較

3 討論

本組研究依據臨床上Pilon骨折的4條經典治療原則[4]進行外科治療，收到明確的效果，結果顯示，無論是Ruedi-Allgwer分型Ⅱ型還是Ⅲ型，前外側組手術時間均顯著少于前內側組；而Ⅲ型手術中前內側入路的術后踝關節恢復情況更好。2組共有5例并發癥出現，2組并發癥發生率差異無統計學意義。本研究總結出幾點不同于傳統pilon切開復位內固定術的觀點：（1）當合并腓骨骨折時，脛骨外側關節面復位關節面骨折塊會隨著腓骨的復位被脛腓韌帶牽拉發生移位造成復位困難，針對此問題本研究認為術中可以依傷情先行將脛腓前韌帶離斷以避免脛腓韌帶對關節面骨折塊的牽拉，使兩處關聯骨折變為獨立骨折分別復位處理[5]；（2）雖然臨床上對于嚴重軟組織腫脹或損傷者主張穩定軟組織情況，常規消腫7～10天局部皮膚出現褶皺后再行下一步治療[6]，但根據以往經驗，由于長時間不對損壞的骨關節進行復位固定，只會加重患者的疼痛，增加骨筋膜室綜合癥的發生可能，延遲患者的功能恢復訓練，故不必拘泥于消腫的時間是否足夠，局部皮膚是否產生褶皺，只要判定局部軟組織能夠耐受手術，則必須盡早進行切開復位內固定以減少并發癥的發生。

本組研究結果表明手術入路所致的手術顯露是成功的關鍵。而在2種入路對比研究中，根據湯欣[7]的四柱界定理論，取脛骨遠端前內側入路，可完全在直視下暴露及復位脛骨遠端前、內、外側柱及關節面骨折，還可以間接地暴露和復位脛骨遠端后側柱骨折，基本上能全方位立體地暴露局部術野，特別有利于復雜Pilon骨折的解剖復位[8]；而且如果需要切開復位腓骨，則前內側入路在手術切口時能夠更好地保留住寬度≥7cm的皮橋，也說明了本組研究中前內側入路術后的皮膚壞死情況發生較前外側入路低；而前外側入路優點是只需將脛前肌腱與拇長伸肌腱間隙打開即可顯露骨折處，可有效減少暴露時間，大幅度提高手術速度[9]。但手術中，當患者脛骨外側關節面粉碎性骨折合并腓骨遠端骨折時，由于解剖破壞嚴重，術野顯露并不理想。故結合前外側入路的優點，其在治療Ⅱ型或軟組織腫脹不嚴重的Ⅲ型Pilon骨折時療效較好。

總之，本組研究雖然由于影響術后踝關節正常功能恢復的因素較多，如術后功能恢復訓練的不當、不正確的負重而引發的創傷性關節炎等[10]，對Mazur功能評分的代表性有一定干擾；且本組研究樣本量不大，研究結果僅能作為參考之用。

綜上所述，依據Pilon骨折的分型及具體情況選擇手術入路，能夠對手術的進行及預后產生關鍵的影響。

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[6] 劉進顯，王昆.Pilon骨折的手術治療[J].實用醫學雜志，2009,25（11）：1840-1842.

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