嗜鉻細胞瘤臨床特征分析

劉海春 高洪波 宋偉 金從軍 謝慧梁 張曉勇 邵玉軍

嗜鉻細胞瘤臨床特征分析

劉海春 高洪波 宋偉 金從軍 謝慧梁 張曉勇 邵玉軍

目的分析嗜鉻細胞瘤的臨床特點，提高嗜鉻細胞瘤的診治水平。方法 回顧性分析70例嗜鉻細胞瘤或副神經節瘤患者的臨床資料，包括臨床表現、診斷、病理分型、復發轉移、手術治療等。結果 70例患者中腎上腺嗜鉻細胞瘤46例(65.7%)，副神經節瘤24例(34.3%)，其中膀胱副神經節瘤4例(5.7%)，腹膜后副神經節瘤9例(12.9%)，其他副神經節瘤11例(15.7%)。57例患者接受過手術治療，術后出現復發23例，出現遠處器官及淋巴結轉移58例。血壓升高67例，心悸37例，頭痛42例，大汗39例。結論 嗜鉻細胞瘤常表現以高血壓為代表的臨床綜合征，癥狀復雜多樣，缺乏特異性，惡性嗜鉻細胞瘤易出現術后復發及多器官轉移。

嗜鉻細胞瘤;臨床特征

嗜鉻細胞瘤是由神經外胚層的嗜鉻細胞產生的腫瘤，該腫瘤可以合成、儲存和釋放大量的兒茶酚胺，起源于腎上腺的為腎上腺嗜鉻細胞瘤，腎上腺外交感及副交感神經節的腫瘤為腎上腺外副神經節瘤。嗜鉻細胞瘤成人發病率為0.001% ～0.01%，其引起的繼發性高血壓占高血壓患者的0.6% ～1%［1］，主要見于中青年。惡性嗜鉻細胞瘤占嗜鉻細胞瘤的5%～26.0%［2］，副神經節瘤惡性率更高，為 29.0% ～40.0%［3］。惡性嗜鉻細胞瘤復發轉移發生率較高，預后不佳。本文就我院診治的有完整資料的70例嗜鉻細胞瘤進行回顧性分析，探討其臨床特征、診斷要點及規范化治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年1～10月在我中心住院使用131I-MIBG(131I-間碘芐胍)治療的嗜鉻細胞瘤患者70例，其中男43例，女27例;年齡15～74歲，平均年齡46.6歲;腎上腺嗜鉻細胞瘤46例，副神經節瘤24例。經手術病理證實為嗜鉻細胞瘤57例，13例患者因檢查時即發現多發轉移，或腫瘤與毗鄰器官、大血管及組織關系密切不能行完整切除腫瘤或手術及麻醉風險較大，未行手術治療，臨床診斷為嗜鉻細胞瘤。

1.2 方法 (1)回顧性分析70例患者的病例資料，總結分析臨床癥狀、體征，腫瘤發生部位，器官轉移及淋巴結轉移情況。(2)70例患者均給予131I-MIBG 100～200 mCi/次，靜脈滴注治療，同時給予輔助藥物治療，并于治療后5 d行SPECT全身顯像了解腫瘤對藥物的攝取情況及病灶部位、數目等情況。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 70例嗜鉻細胞瘤患者位于腎上腺 46例(65.7%)，腎上腺外24 例(34.3%)，其中膀胱副神經節瘤4例(5.7%)，腹膜后副神經節瘤9例(12.9%)，其他異位嗜鉻細胞瘤11例(15.7%)。57例患者行手術切除治療，術后出現原位復發23例。出現淋巴結轉移及器官患者58例。見表1。

表1 嗜鉻細胞瘤發生部位情況 n=70

2.2 惡性嗜鉻細胞瘤容易出現原位復發及遠處轉移，常見的轉移器官有肝、肺、骨及腦，淋巴結轉移也非常常見，58例患者出現不同部位的轉移及多發轉移。見表2。

表2 惡性嗜鉻細胞瘤轉移部位情況 n=58

2.3 70例嗜鉻細胞瘤患者可部分出現持續性、陣發性或持續性高血壓陣發性加重，可伴典型的頭痛、心悸、多汗“三聯征”。血壓升高患者67例，心悸37例，頭痛42例，大汗39例。見表3。

表3 嗜鉻細胞瘤患者臨床表現 n=70

3 討論

嗜鉻細胞瘤是為起源于神經外胚層的嗜鉻組織腫瘤，來源于腎上腺髓質稱為嗜鉻細胞瘤，來源于腎上腺外的稱為副神經節瘤，嗜鉻細胞瘤或副神經節瘤能自主分泌兒茶酚胺等激素，多數患者表現為陣發性或持續性難治性高血壓，并可導致心、腦、腎血管系統的嚴重并發癥。惡性嗜鉻細胞瘤是指在沒有嗜鉻組織的區域出現嗜鉻細胞(轉移灶)，如肺、肝、骨及淋巴結等。血管內出現癌栓或腫瘤侵犯包膜及鄰近組織或器官也常被認為是惡性的標志［4］。

嗜鉻細胞瘤以發作性高血壓伴心悸、多汗、頭痛三聯征為主要特征，由于臨床表現復雜多樣，缺乏特異性而易于誤診。嗜鉻細胞瘤主要根據臨床癥狀及體征，生化檢查及影像學檢查初步診斷，最終確定診斷為術后病理。最常用的生化診斷方法是檢查血漿或尿兒茶酚胺及其代謝產物。當臨床癥狀、體征及生化檢查均提示嗜鉻細胞瘤的診斷時，應進一步行定位診斷。CT及MRI檢查均可作為首選的定位診斷方法。在定位診斷方面，還包括131I-MIBG全身顯像。131I-MIBG顯像不僅具有定位的價值也有助于定性診斷診斷嗜鉻細胞瘤具有較高的敏感性和極高的特異性，尤其對異位嗜鉻細胞瘤的診斷具有重要的臨床應用價值。同時，它還能明確多發病灶及轉移病灶。研究表明，131I-MIBG顯像診斷嗜鉻細胞瘤的敏感性、特異性和準確性分別為 82.41%、100% 和 95.70%［5］。目前131I-MIBG 掃描已廣泛應用于臨床，其診斷嗜鉻細胞瘤的敏感性及準確性高，特異性好，已成為目前嗜鉻細胞瘤術前定位和術后隨診的首選方法，但不宜作為篩選方法［6］。但是目前由于131I-MIBG藥物限制，能開展131I-MIBG掃描的醫院較少，影響了嗜鉻細胞瘤的術前定性診斷。

本研究70例嗜鉻細胞瘤患者臨床上表現為高血壓的占95.7%，有頭痛、心悸、多汗等癥狀的占60%，55.8%，52.7%，具有三聯癥狀之一的占83.5%。3例無臨床表現，認為是無癥狀嗜鉻細胞瘤，為體檢檢出的腎上腺意外瘤。蘇颋為等［7］研究顯示，嗜鉻細胞瘤表現為極不穩定性高血壓或難治性高血壓的占78.5%，具有三聯癥狀之一的占77.4%。本研究高血壓及三聯征均較文獻［7］報道偏高，原因考慮為來我院行131IMIBG治療的患均為惡性嗜鉻細胞瘤或無法手術的嗜鉻細胞瘤患者，病程較長，病情較嚴重，癥狀較典型。

嗜鉻細胞瘤患者的處理有賴于各相關科室醫師的協作。手術切除一直是嗜鉻細胞瘤首選的治療方法，也是根治的唯一途徑［8］。嗜鉻細胞瘤患者在術前常用術前準備藥物為α受體阻滯劑如酚芐明，能顯著降低外周血管阻力，增加血容量，增加組織血流量，改善微循環，改善內臟血流灌注［9］。本研究70例患者中57例接受手術治療，術后出現原位復發23例。13例患者因腫瘤與周圍器官、組織及重要血管關系密切未接受手術治療。70例患者中有器官及淋巴結轉移患者58例。

由于目前的病理診斷尚無法準確提示惡性病變，除少部分患者病理比較典型，出現包膜侵犯和脈管癌栓，明確診斷為惡性嗜鉻細胞瘤外，絕大部分患者只能明確病理為嗜鉻細胞瘤。因此是否會出現惡變，有待于后期觀察。對家族性或有惡性征象的嗜鉻細胞瘤患者均應進行長期、規律的隨訪及復查。惡性嗜鉻細胞瘤易發生原位復發和遠處轉移，手術治療要求切除原發灶和/或轉移灶，但此時患者往往失去手術根治機會，即便獲得完全切除的惡性嗜鉻細胞瘤，術后復發轉移發生率較高，二次手術治療的機會很小，可在術后輔以姑息性131I-MIBG治療或放化療。臨床上惡性嗜鉻細胞瘤發病率在原發腎上腺嗜鉻細胞瘤中占13%～29%。副神經節瘤惡性率更高，比例高達43%。惡性嗜鉻細胞瘤平均5年生存率僅為40%［8］。本文70例嗜鉻細胞瘤患者中58例出現遠處轉移，其中肺臟、肝臟、骨及淋巴結為常見轉移部位，分別為36.2%，39.7%，46.6%，44.8%。治療前 CT 或 MRI與131I-MIBG治療后5 d行SPECT全身顯像比較，腫瘤部位、數目基本一致。對于局部進展或良性嗜鉻細胞瘤隨訪中發現惡性征象的腫瘤來說，外照射放射治療和化療均不敏感，二者聯合總有效率約57%，所以只有當腫瘤不攝取131I-MIBG或當用131I-MIBG治療失敗后才考慮放療或化療。有報道采用CVD(環磷酰胺、長春新堿、達卡巴嗪)化療使有轉移灶的惡性嗜鉻細胞瘤患者癥狀緩解，腫瘤縮小，血兒茶酚胺降至正常，但未能延長存活時間［10］。孫福康等［11］使用靶向藥物索坦(舒尼替尼)治療惡性嗜鉻細胞瘤廣泛轉移的患者，但是樣本數較少，觀察時間較短，無法判斷療效。

手術切除是惡性嗜鉻細胞瘤的主要治療方法，131I-MIBG治療是除手術以外最有效的姑息治療方法，療效確切。131I-MIBG是腎上腺素能神經元阻滯劑，與去甲腎上腺素相似，能被腎上腺髓質和交感神經分布豐富的組織器官攝取。惡性嗜鉻細胞瘤及其轉移灶能夠攝取131I-MIBG，利用131I-MIBG釋放的β射線對腫瘤產生的輻射生物學效應，使腫瘤的活性受到抑制和破壞、減輕癥狀及體征、降低血壓、縮小瘤體或消除腫瘤［12］。惡性嗜鉻細胞瘤131I-MIBG治療有效的患者，腫瘤體積縮小，臨床癥狀、體征均有所緩解，生活質量明顯改善，兒茶酚胺量有所減低，降壓藥物減量，病灶進展有所控制，但欲完全治愈—即腫瘤消失有一定的難度。因此，對惡性嗜鉻細胞瘤患者應先進行腫瘤手術切除，在進行131I-MIBG診斷顯像，如發現腫瘤組織殘留或轉移病灶，再進行131I-MIBG治療。對于惡性嗜鉻細胞瘤患者建議盡早行131I-MIBG治療，控制腫瘤進展，改善生活質量，延長生存期。

1 張永學，黃鋼，匡安仁，等主編.核醫學.第1版.北京:人民衛生出版社，2010.434.

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3 Lenders JW，Eisenhofer G，Mannelli M，et al.Pheochromocytoma.Lancet，2005，366:665-675.

4 史軼繁主編.協和內分泌和代謝學.第1版.北京:科學出版社，1999.1222-1223.

5 張迎強，陳黎波，李方，等.131I-MIBG顯像診斷嗜鉻細胞瘤.中國醫學影像技術，2009，25:1283-1285.

6 林薇，李紅.嗜鉻細胞瘤定位核素診斷方法的研究進展.國際內分泌代謝雜志，2006，26:418-420.

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9 李漢忠，張玉石.提高嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤的診治水平.中華內分泌外科雜志，2012，6:145-147.

10 Naoi Y，Tarnaki Y，Ooka M，et al.A case of metastatic pheochromocytorna with remarkable response to combination of cyclophosphamide，vincristine and dacarbazine.Gan To Kagaku Ryoho，2003，30:145-149.

11 孫福康，蘇頤尉，周文龍，等.惡性腎上腺嗜鉻細胞瘤靶向治療的初步研究.華東六省一市泌尿外科學術年會暨2011年浙江省泌尿外科、男科學學術年會論文匯編，2011.345-346.

12 孫敘敏，陳信義.復方阿膠漿對小鼠lewis肺癌CyclinD1、CD44表達的影響.世界中醫藥，2013，8:318-321.

R 730.5

A

1002－7386(2015)13－1957－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.13.011

項目來源:中國核工業北京四0一醫院院長基金項目(編號:yzjj-2014-003)

102413 北京市，中國核工業北京四0一醫院核素診療中心

邵玉軍，102413 北京市，中國核工業北京四0一醫院核素診療中心;

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2015－03－01)