循環(huán)護理干預措施對流動性肺結(jié)核干預效果及患者依從性的影響

付 康 盧和平 張?zhí)焘?/p>

西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院肺結(jié)核科，陜西西安 710061

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌導致的肺部慢性肉芽腫性慢性傳染病，目前全球感染結(jié)核桿菌的人數(shù)已超過20 億例，活動性結(jié)核患者有1500 多萬例，每年新增結(jié)核患者800 萬～1000 萬例，180 萬例患者死于結(jié)核病[1-3]。早期確診聯(lián)合規(guī)律全程治療是結(jié)核病成功治療的關(guān)鍵，且患者診治時的依從性與醫(yī)治效果緊密相關(guān)[4]。提高依從性，本研究對西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“我院”）流動性肺結(jié)核患者予以循環(huán)護理干預措施，觀察其對流動性肺結(jié)核干預效果及依從性的影響，為提高患者對醫(yī)療方案遵從性，形成良好的遵醫(yī)行為，增強治療效果提供參考。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2014 年1 月我院收治的250 例肺結(jié)核患者，將以上患者隨機分為觀察組（125 例）和對照組（125 例）。觀察組：男74 例，女51 例；年齡22～76 歲，平均（46.9±5.4）歲；病程2～19 年，平均（5.8±1.4）年；其中原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）86 例，血型播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）8 例，繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）12 例，結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）19 例；文化程度：小學及以下11 例，初中45 例，高中39 例，大學及以上30 例。對照組：男72 例，女53 例；年齡21～76 歲，平均（46.6±5.7）歲；病程1～19 年，平均（5.6±1.3）年；其中原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）84 例，血型播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）10 例，繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）14 例，結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）17 例；文化程度：小學及以下14 例，初中42 例，高中38 例，大學及以上31 例。 兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）全部病例均滿足中華結(jié)核病學會制訂的《臨床診療指南·結(jié)核病分冊》中有關(guān)結(jié)核病的診斷標準[5]：①痰結(jié)核菌檢查呈陽性；②痰結(jié)核菌檢查呈陰性，胸部X 線檢查顯示有活動性結(jié)核病變；③肺部病變標本、病理學診斷為結(jié)核病變；④疑似患有肺結(jié)核，經(jīng)X 線檢查確診后，排除其他肺部病變者；⑤排除其他原因引起的胸腔積液，確診為結(jié)核性胸膜炎。 凡滿足以上選項任一條者即可診斷為肺結(jié)核。（2）患者的資料在結(jié)核病防治機構(gòu)病案室登記，且資料具完整性。（3）患者和/或家屬知曉本次研究內(nèi)容，并簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

①合并自身免疫性或免疫缺陷性疾病；②合并腫瘤性疾病；③近期內(nèi)患有其他急性慢性疾病；④無法正常交流者，如精神性疾病患者或者聾啞患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方案

統(tǒng)一采取2H3R3Z3E3/4H3R3 治療方案。H：雷米封；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇。 強化期：異煙肼、利福平及乙胺丁醇每次3 片，吡嗪酰胺每次2 片，以上藥物隔日服用1 次，共2 個月。繼續(xù)期：異煙肼每次6 片、利福平每次4 片，以上藥物隔日服用1 次，共4 個月。

1.4.2 護理干預

對照組予以常規(guī)護理干預，治療期間患者在規(guī)定時間由護士、門診醫(yī)師予以用藥指導和護理。 觀察組予以循環(huán)護理干預。

1.4.3 循環(huán)護理干預措施

1.4.3.1 計劃 發(fā)放基本情況問卷調(diào)查表以及自我護理能力測定表，收集患者對疾病認識態(tài)以及認知的態(tài)度、健康觀念、心理情緒、服藥、飲食、運動、工作及休息情況、生活習慣等。存在的健康問題：①對肺結(jié)核基本不了解或者僅有膚淺認識；②沒有遵循肺結(jié)核規(guī)范治療方案堅持連續(xù)用藥以及規(guī)范的康復訓練。

1.4.3.2 健康宣教 依據(jù)護理計劃，采取“一對一”的指導方案，每月舉辦一次集體講座與電話隨訪，在健康教育宣傳欄上定期更新結(jié)核病相關(guān)健康知識，同時以發(fā)放健康教育處方、結(jié)核病知識小冊子等途徑向患者介紹健康知識，包括肺結(jié)核具體定義與類型、引發(fā)因素、常見癥狀、治療注意事項以及預后等。

1.4.3.3 心理護理 因為肺結(jié)核是一種慢性傳染病，在患者住院期間，需嚴格控制家屬進入病房探視，造成患者產(chǎn)生孤獨感或者自卑感，甚至被遺棄感。此外，因少數(shù)患者對肺結(jié)核病完全不了解，或者由于工作與經(jīng)濟等方面的原因，沒有堅持服藥，導致情緒波動，病情反復。 護理服務(wù)人員依據(jù)每例病患的年齡大小、文化程度以及既往病史等，針對性地給予患者心理護理，從而使得患者遵循醫(yī)囑，堅持規(guī)范治療，形成良好的依從性，同時向患者及其家屬講解肺結(jié)核的傳染途徑與康復知識等，解除患者家屬對結(jié)核病的恐懼心理，同時也消除患者對肺結(jié)核的畏懼心理、孤獨感以及自卑心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。

1.4.3.4 膳食護理 肺結(jié)核屬一類慢性消耗性疾病，在飲食上，患者應注意多攝取一些膳食纖維豐富的食物，如粗糧、蔬菜以及水果等，以確保大便通暢；合理補各種維生素，提高身體免疫力；適當提高無機鹽的補充量，對病灶的鈣化以及身體康復有利；脂肪攝入量應保持適中，不宜過高，應注意菜色搭配與葷素搭配，以增強病患食欲。

1.4.3.5 嚴格控制傳染路徑 結(jié)核病的主要傳播途徑是飛沫傳播，攜有結(jié)核桿菌的飛沫進至肺泡后大量繁殖，造成細胞破裂，組織發(fā)炎，從而導致肺部感染。因而，空氣中的飛沫愈多，感染發(fā)生概率愈高，為避免結(jié)核病菌感染， 患者應使用自己個人專用的水杯、碗筷以及痰盂等用具；此外結(jié)核桿菌在陽光下生存情況差，不易傳播，患者被褥、衣物等應在陽光下曝曬，以利于除菌與消毒，病房應按時開窗通風，保持適宜溫度與濕度。

1.4.3.6 督促服藥 強化期每天“四督導三檢查”服藥情況，向患者發(fā)放服藥卡，嚴格依據(jù)治療方案要求服藥，每天記錄。鞏固期每月發(fā)藥1 次，電話隨訪或短信督促患者服藥，必要時患者家屬應督促患者堅持規(guī)律用藥，以確保患者的規(guī)范治療。

1.4.3.7 注重定期復查 在治療過程中應每月督促患者復查痰菌與拍X 線片，掌握病灶的吸收狀況，以及痰菌有無轉(zhuǎn)陰，及時察覺藥物不良反應，且根據(jù)病情改變適時調(diào)整用藥方案。

1.4.3.8 檢查 借助門診復診、跟蹤隨訪或者短信提醒等手段與患者及時溝通、交流，對疾病相關(guān)知識、堅持規(guī)范治療、按時復查、膳食狀況等方面進行檢查與評估，熟悉循環(huán)護理計劃執(zhí)行的實際情況，評價干預效果，且及時糾正與改進存在的不足與問題，讓患者及其家屬知曉循環(huán)護理計劃的目的、具體內(nèi)容以及重要性。

1.4.3.9 處理 針對循環(huán)護理過程中發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)過信息反饋，查明原因，對實施效果良好的行為予以肯定和鼓勵，對沒有切實執(zhí)行的內(nèi)容進行分析，找出原因，且將其作為重新擬定循環(huán)護理計劃的重點，在進入下一個循環(huán)護理中著重解決， 在循環(huán)中不斷修改、解決，完善循環(huán)護理計劃。

1.5 觀察指標

①采用自我護理能力測定量表[6]評估患者的自我護理能力，包括自我護理技能、自我責任感、健康知識水平以及自我概念等4 個維度，得分越多，表明自我護理能力越強。②肺部病灶吸收狀況。③依從性：從按時服藥、定期復查、合理飲食、勞逸結(jié)合、消毒隔離、情緒樂觀等6 個方面評估患者的依從性。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0 對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 護理干預前、后自我護理能力

觀察組與對照組護理干預后自我護理技能、自我責任感、健康知識水平以及自我概念等自我護理能力較護理前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），且觀察組提高程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者護理干預前、后自我護理能力比較（分，±s）

表1 兩組患者護理干預前、后自我護理能力比較（分，±s）

注：t1、P1：兩組護理干預后比較

組別 例數(shù) 自我護理技能 自我責任感 健康知識水平 自我概念對照組護理干預前護理干預后t 值P 值觀察組護理干預前護理干預后t 值P 值t1 值P1 值125 16.10±1.37 17.90±2.11 3.654＜0.05 23.12±3.48 25.19±3.63 3.125＜0.05 14.26±4.23 25.60±6.35 3.021＜0.05 37.14±4.19 41.78±6.40 4.011＜0.05 125 16.08±1.35 18.94±3.27 5.321＜0.05 4.123＜0.05 22.21±3.63 26.50±4.21 3.697＜0.05 3.125＜0.05 14.45±4.15 28.26±7.42 4.106＜0.05 3.258＜0.05 37.45±4.12 43.02±6.59 4.258＜0.05 3.021＜0.05

2.2 肺部病灶吸收狀況

觀察組患者鈣纖維化與吸收好轉(zhuǎn)的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），浸潤擴散的比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肺部病灶吸收狀況比較[n（%）]

2.3 依從性行為

護理干預后，觀察組按時服藥、定期復查、合理膳食、勞逸結(jié)合、消毒隔離、保持情緒樂觀等行為的依從率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

3 討論

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核桿菌）通過呼吸道引起傳播的慢性傳染病[7]。 該病是世界上最早出現(xiàn)、死亡人數(shù)最多、流傳最廣的疾病之一，對人類健康造成重大危害[8-10]。 由于人口增長、經(jīng)濟落后、人口流動、耐藥結(jié)核病增多等諸多因素，結(jié)核病這種歷史悠久的傳染病又成為嚴重威脅人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題，而且對社會經(jīng)濟的發(fā)展造成嚴重阻礙[11-13]。結(jié)核病的防治工作依然是一項艱巨任務(wù)，增加結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率，提高患者治療依從性與臨床療效，是結(jié)核病防控工作的難點與重點[14]。 一直以來，藥物治療是結(jié)核病的主要治療手段，實行規(guī)范的治療方案是確保患者成功治療的關(guān)鍵所在，堅持“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”等五項治療原則，同時在整個治療過程中連續(xù)用藥而不間斷[15-16]。切實完成規(guī)定療程，堅持連續(xù)規(guī)范用藥對于治愈肺結(jié)核、杜絕傳染源、控制肺結(jié)核流行而言意義重大[17]。 然而由于諸多因素的影像，很多患者治療時的依從性較差，未能遵從醫(yī)囑，堅持全程規(guī)律用藥，導致治療失敗。未有力監(jiān)督患者用藥，藥物劑量以及數(shù)量達標，服藥不規(guī)律，過早中斷治療等不規(guī)范治療最終會造成治療失敗，結(jié)核復發(fā)、重癥化以及耐藥性結(jié)核桿菌的擴散甚至死亡等，導致嚴重后果[18]。因而，對流動性肺結(jié)核患者予以有效干預措施，督促規(guī)律治療極其重要。

表3 兩組患者依從性行為比較[n（%）]

循環(huán)護理干預措施的實施提高了肺結(jié)核患者對疾病認知程度，肺結(jié)核患者的治療周期長，因病情改善慢容易導致患者產(chǎn)生忽視或者疲潰情緒，對患者治療的依從性與臨床療效均產(chǎn)生不良影響。而循環(huán)護理干預措施通過各個階段的評估，根據(jù)治療過程中存在的問題，擬定不同的目標與計劃，在執(zhí)行過程中及時發(fā)現(xiàn)不足，且依據(jù)患者個體情況不斷修正與改進護理計劃，鞏固與提高了患者及其家屬對疾病的認知程度，增加了患者對肺結(jié)核的關(guān)注度、自我防護意識以及護理技能，同時還提高了患者按時服藥、定期復查、合理飲食、勞逸結(jié)合、消毒隔離、情緒樂觀等行為的依從性，使得患者病情得到很大程度改善。 本研究結(jié)果顯示，通過實施循環(huán)護理干預措施后，觀察組與對照組護理干預后自我護理技能、自我責任感、健康知識水平以及自我概念等自我護理能力較護理前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），且觀察組提高程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。對結(jié)核病的認知是影響依從性的關(guān)鍵因素，患者對結(jié)核病知識的知曉程度對服藥的依從性影響十分明顯，知曉程度越高，越能積極配合治療[19]。 觀察組按時服藥、定期復查、合理膳食、勞逸結(jié)合、消毒隔離、情緒樂觀等行為的依從率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），該結(jié)果也證明了上述觀點。 此外，在肺部病灶吸收方面，觀察組患者鈣纖維化與吸收好轉(zhuǎn)的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），浸潤擴散的比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）,說明觀察組患者肺部病灶改善狀況優(yōu)于對照組，這可能與觀察組患者治療依從性優(yōu)于對照組有關(guān)。有研究證實，結(jié)核病的治療效果與患者的依從性密切相關(guān)[20]。 實施有效的提高患者依從性的干預措施可能比任何一項具體的治療方法在保護人群健康方面發(fā)揮更大的影響。

綜上所述，循環(huán)護理干預措施可提高流動性肺結(jié)核患者自我護理技能與依從性，改善治療效果，值得在臨床上予以推廣。

[1] 王莉端，潘琴，陳榮.護理干預對肺結(jié)核患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響[J].廣東醫(yī)學，2014，35（11）：1802-1804.

[2] 石琳，曾華志.老年肺結(jié)核咯血窒息患者的臨床特點及護理體會[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（24）：4118-4119.

[3] 張海清.雙語健康宣教在藏族肺結(jié)核病患者護理中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2014，30（7）：55-56.

[4] 高燕波，高翠南，許卓衛(wèi)，等.自我護理管理模式在流動人口肺結(jié)核患者中的實施研究[J].結(jié)核病與肺部健康雜志，2013，2（1）：52-54.

[5] 王雪豫.連續(xù)護理干預對肺結(jié)核患者治療依從性及生活質(zhì)量的影響[J].重慶醫(yī)學，2013，42（30）：3706-3708.

[6] 蔡云娥，姜慧敏，王東.肺結(jié)核患者服藥依從性調(diào)查分析與護理對策[J].中華疾病控制雜志，2011，15（6）：549-550.

[7] 張清峰.全程護理服務(wù)對肺結(jié)核患者治療依從性的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（15）：1982-1982.

[8] 馮翠蓮，黃麗萍，曾華志.全程護理對肺結(jié)核并咯血患者療效的影響[J].廣東醫(yī)學，2012，33（13）：2033-2034.

[9] 徐艷芳.老年肺結(jié)核患者應用抗結(jié)核藥物治療過程中并發(fā)不良反應的護理[J].中國實用護理雜志，2012，28（18）：92-93.

[10] 陳麗君.整體護理對肺結(jié)核合并糖尿病患者的效果評價[J].中國實用護理雜志，2012，28（12）：80-81.

[11] 鮑桂軍，楊洋，李萍.肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者機械通氣治療的護理[J].中華護理雜志，2012，47（4）：322-323.

[12] 李四清.護理干預對肺結(jié)核大咳血患者臨床轉(zhuǎn)歸情況及復發(fā)率的影響[J].中國實用護理雜志，2012，28（5）：10-12.

[13] 連永娥，高翠南，高燕波.個性化護理對結(jié)核患者肺結(jié)核知識知曉率的影響[J].廣東醫(yī)學，2010，31（15）：1939-1940.

[14] 李娟，董晨陽，平潔.流動人口肺結(jié)核患者抗結(jié)核化療中心理支持及營養(yǎng)干預的作用[J].包頭醫(yī)學院學報，2014，30（3）：18-20.

[15] 鐘凱惠.肺結(jié)核患者痰標本質(zhì)量對抗酸桿菌檢出的影響及護理對策[J].中國實用護理雜志，2008，24（8）：44-45.

[16] 郭瑞英.個性化護理干預對耐多藥肺結(jié)核患者治療依從性的影響[J].齊魯護理雜志，2014，20（17）：22-23.

[17] 嚴銀英.PDCA 循環(huán)對乳腺癌患者功能鍛煉依從性的影響[J].廣東醫(yī)學，2014，35（16）：2640-2642.

[18] 田磊，藏允紅，徐寧.135 例軍人肺結(jié)核患者化療依從性相關(guān)因素調(diào)查分析[J].實用醫(yī)藥雜志，2014，31（5）：442-443.

[19] 王美英，周丹，李志偉，等.某城城市四區(qū)影響肺結(jié)核病療效的多因素研究[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（18）：110-111.

[20] 李娟.肺結(jié)核患者依從性分析與政策價值思考——患者群體利益視角[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，31（5）：382-383.