連續(xù)性血液凈化在批量熱射病戰(zhàn)士早期救治的應(yīng)用

倪 軍，謝國旗，蘇 峰，楊 尉，王錦波，田西奎，李 軍，劉德熙，姚德勝

· 案例報道

連續(xù)性血液凈化在批量熱射病戰(zhàn)士早期救治的應(yīng)用

倪 軍1，謝國旗2，蘇 峰2，楊 尉3，王錦波4，田西奎5，李 軍2，劉德熙2，姚德勝6

回顧性總結(jié)連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）治療對批量熱射病戰(zhàn)士早期救治的臨床療效，探討CBP早期治療的時機及臨床指征。熱射病的早期醫(yī)療救治對患者的預(yù)后產(chǎn)生顯著影響，應(yīng)盡早給予熱射病患者CBP治療；CBP的早期應(yīng)用指征不應(yīng)局限于實驗室指標(biāo)的變化，而應(yīng)以高熱伴意識障礙臨床表現(xiàn)為參考指標(biāo)。

連續(xù)性血液凈化；熱射病；意識障礙；高熱

熱射病是中暑最嚴(yán)重的臨床類型，在高溫、高濕環(huán)境下，機體體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙而出現(xiàn)的一組以高熱、意識障礙、無汗為主的臨床綜合征，可造成廣泛的組織損傷，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及肝腎功能等[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著全球氣溫的升高，各類極端天氣事件頻繁發(fā)生，造成的損失及影響也不斷加重；2015年印度持續(xù)高溫造成近2200多人死亡，2003年歐洲熱射病相關(guān)的高病死率也反映出高溫氣候?qū)步】翟斐傻臑?zāi)害性影響[2]；由于對熱射病認(rèn)識不足和早期干預(yù)不及時，目前國內(nèi)外熱射病的病死率仍較高[3]。本研究總結(jié)了我院成功救治7例熱射病戰(zhàn)士的臨床資料，分析CBP治療對熱射病救治效果的影響，以期為該類患者的早期救治提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 某部于2015-07-23 17：20組織戶外10 km武裝越野，負重約20 kg，所有參訓(xùn)戰(zhàn)士1 h內(nèi)完成訓(xùn)練任務(wù)；戶外溫度33 ℃左右，濕度80%；所有參訓(xùn)戰(zhàn)士均為男性，年齡19～23歲；均既往體健，無慢性疾病史，訓(xùn)練前無發(fā)熱、腹瀉等病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 7例熱射病戰(zhàn)士入院時均出現(xiàn)不同程度意識障礙，體溫均在40 ℃左右（腋溫），無汗，心率快，均出現(xiàn)不同程度低血壓，均符合我國《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》 （GB11508-89）中有關(guān)熱射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 患者入院后均置于24 ℃左右的空調(diào)環(huán)境中，除去外衣，給予冰毯、冰帽及溫水全身擦浴等物理降溫，并給予大量補液、抗休克、鎮(zhèn)靜、保肝、抗感染、抗凝、腦保護等治療，其中4例立即給予深鎮(zhèn)靜后呼吸機輔助呼吸。

1.3.2 CBP治療 7例患病戰(zhàn)士均立即行股靜脈置管，低分子肝素鈣5000 U抗凝，血流量200～230 ml/min，置換液3000～4000 ml/h，以前置換方式輸入。置換液基本配方：生理鹽水2500 ml+注射用水800 ml+50%葡萄糖注射液14 ml+5%碳酸氫鈉注射液200 ml+25%硫酸鎂注射液2.7 ml+10%氯化鉀注射液8 ml+10%葡萄糖酸鈣注射液25 ml，依據(jù)患者電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果適當(dāng)調(diào)整置換液成分。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 監(jiān)測生命體征、氧飽和度，記錄每小時出入量；3～6 h監(jiān)測血常規(guī)、凝血指標(biāo)纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)與D-二聚體、血氣分析、肌酸激酶、腎功生化、血乳酸等指標(biāo)，每日監(jiān)測肝功能指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 將戰(zhàn)士一般情況，治療過程中各種指標(biāo)變化錄入Excel表中，對治療方法進行有效性分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 7例熱射病戰(zhàn)士入院時APACHE評分15～20分，體溫40 ℃左右（腋溫），心率＞120次/ min，呼吸＞30次/min，血壓均偏低（最低血壓70/50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），皮膚干燥無汗，意識不清。入院后均未出現(xiàn)濃茶樣尿液，入院時檢查4例出現(xiàn)鏡下血尿，3例出現(xiàn)蛋白尿（±～+）；入院第1 h均少尿或無尿，入院治療2 h后，尿量逐步增多。入院時7名熱射病戰(zhàn)士給予腎功能、肌酸激酶、血分析、凝血指標(biāo)及肝功能等檢查，均存在不同程度的酶學(xué)異常：肌酸激酶（creatine kinase，CK）173～1246 U/L，肌酸激酶同工酶14～43 U/L，乳酸脫氫酶212～368 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspertate aminotransferase, AST）33～71 U/L，血肌酐（serum creatinine，Scr）65～142 μmol/L。

2.2 病情變化及轉(zhuǎn)歸 7例熱射病戰(zhàn)士入院后給予物理降溫及CBP置換液降溫，在入院接受CBP治療1 h后，體溫均降至38.5 ℃以下，心率逐漸減慢，維持在50～100次/min，血壓逐漸恢復(fù)正常；4例戰(zhàn)士入院時給予深鎮(zhèn)靜呼吸機輔助呼吸，在治療24 h后拔出氣管插管，恢復(fù)自主呼吸，意識轉(zhuǎn)清；所有患病戰(zhàn)士在入院治療72 h后病情基本穩(wěn)定，凝血指標(biāo)、肝腎功能、肌酸激酶等指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，2例戰(zhàn)士在入院后第3天經(jīng)胸部計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）證實出現(xiàn)肺部感染，給予抗生素調(diào)整治療后感染得到控制，未出現(xiàn)嚴(yán)重臟器功能衰竭等并發(fā)癥；所有患病戰(zhàn)士入院治療15 d后全部治愈出院，無后遺癥出現(xiàn)。熱射病戰(zhàn)士入院后腎功能、肝功能、心肌酶、血凝等主要指標(biāo)變化見表1、表2。

3 討 論

熱射病分為非勞力性和勞力性兩種。勞力性熱射病主要見于年輕人，高發(fā)人群包括運動員、重體力勞動者及軍事訓(xùn)練中的官兵，多因在高溫、高濕的環(huán)境中長時間作業(yè)所致，本研究7例患病戰(zhàn)士均屬于該類型；非勞力性多見于嬰幼兒及老年人，主要原因是長時間處于高溫、高濕環(huán)境中所致。熱射病屬于臨床危重急癥，具有進展迅速、病死率高的特點，任何診斷和治療上的延誤均可能造成嚴(yán)重后果[5]。據(jù)文獻［6］報道，2003年法國遭受熱浪襲擊，里昂某大學(xué)附屬醫(yī)院收治的83例熱射病患者中28 d病死率高達58%。熱射病患者可并發(fā)低血壓、休克、橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭、急性肝衰竭、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）及腦水腫等并發(fā)癥，誘發(fā)多臟器功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）。目前其具體發(fā)病機制尚未明確，近年來國內(nèi)外臨床和實驗研究提出了內(nèi)毒素發(fā)病機制和直接熱損傷機制學(xué)說[7]。研究表明，熱射病可以出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征表現(xiàn)，類似于重度膿毒血癥，循環(huán)中的炎性因子水平與該病嚴(yán)重程度及預(yù)后直接相關(guān)[8]。患病時由于體溫過高可損傷細胞和細胞內(nèi)結(jié)構(gòu)，患者多伴有器官水腫，且以腦水腫最為突出；同時高熱損害心肌，可以誘發(fā)心律失常及心力衰竭；橫紋肌的溶解又會導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生；凝血功能紊亂誘發(fā)DIC，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。

表1 7例熱射病戰(zhàn)士入院后CK、Scr及AST的變化

表2 7例熱射病戰(zhàn)士入院后FIB及D-二聚體的變化

快速降溫及器官功能支持目前被認(rèn)為是該病早期救治最有效的手段，尤其是發(fā)病后3 h內(nèi)快速降溫能夠有效改善患者的預(yù)后[9]。常規(guī)降溫措施包括冰袋、溫水或者酒精擦浴等物理降溫，以及冬眠合劑等，但往往體溫控制效果不佳。CBP治療技術(shù)近些年作為臟器功能支持的手段，在危重癥領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揮著越來越重要的作用，它借助體外循環(huán)技術(shù)，在患者救治早期通過血管內(nèi)降溫，快速降低機體核心溫度和氧耗，具有傳統(tǒng)降溫?zé)o法比擬的理想降溫效果[10]。我院本次救治的7名患病戰(zhàn)士均在發(fā)病2 h內(nèi)給予床旁CBP治療，7名戰(zhàn)士在發(fā)病3 h內(nèi)體溫都降至38.5 ℃以下，24 h內(nèi)體溫均全部維持在36.1～36.8 ℃，為官兵后期各個重要系統(tǒng)功能恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。本研究同時表明CBP治療具有良好的器官功能支持作用，可以通過濾器的選擇，有效清除炎性介質(zhì)及機體的代謝產(chǎn)物，持續(xù)有效糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，在大量補液的情況下進行精確超濾，能有效減輕組織器官水腫和降低心臟負荷，具有血流動力學(xué)穩(wěn)定等特點，而且CBP可能還具有保護內(nèi)皮細胞的作用[11]。本次救治的7名患病戰(zhàn)士早期均出現(xiàn)低血壓，其中最嚴(yán)重者血壓低至70/50 mmHg，給予快速擴容后，4例血壓逐步穩(wěn)定至正常范圍，其余3例擴容后給予多巴胺靜脈維持血壓，在CBP治療24 h后3名戰(zhàn)士血壓穩(wěn)定停用多巴胺。7名患病戰(zhàn)士入院時均出現(xiàn)不同程度的意識障礙，3名給予藥物鎮(zhèn)靜、降溫、脫水降顱壓、CBP等治療后意識障礙減輕，其余4名給予深鎮(zhèn)靜后氣管插管輔助呼吸，在入院CBP治療24 h后也均拔除氣管插管，恢復(fù)自主呼吸，神志明顯好轉(zhuǎn)。所有戰(zhàn)士在發(fā)病72 h后生命體征、肝腎功能及凝血等指標(biāo)均逐漸穩(wěn)定，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重臟器功能障礙，入院治療15 d均全部治愈出院。李川等[9]也曾回顧性研究7例熱射病患者救治經(jīng)過，得出經(jīng)驗：發(fā)病24 h內(nèi)給予CBP的患者5例中死亡1例，發(fā)病超過24 h給予CBP治療的患者2例中死亡1例，表明熱射病合并MODS患者CBP治療較晚者預(yù)后較差。與我院此次早期應(yīng)用CBP技術(shù)救治的觀點一致。

國內(nèi)雖然很多研究均肯定了熱射病早期給予CBP治療的重要性[12]，但在該病救治中應(yīng)用CBP技術(shù)的早期時間概念和指征目前尚未明確。由于其救治的黃金時間是3 h內(nèi)，且病情變化迅速，一旦出現(xiàn)MODS對預(yù)后會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此，早期時間概念的設(shè)定對于指導(dǎo)臨床醫(yī)師爭取最佳救治時機非常重要。我院此次救治的7名患病戰(zhàn)士均在發(fā)病后2 h內(nèi)給予CBP治療，在最短時間內(nèi)降低機體中心溫度，早期阻斷高熱引起的惡性循環(huán)，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，取得了顯著的臨床治療效果，而在發(fā)病后2 h內(nèi)給予CBP成功救治批量熱射病患者的研究國內(nèi)未見報道。依據(jù)本次救治的臨床經(jīng)驗，可否設(shè)定早期時間概念應(yīng)該在發(fā)病3 h內(nèi)，以提高臨床醫(yī)師對該病早期救治的意識，爭取在盡早的時間內(nèi)給予患者CBP治療，給予熱射病患者盡早的臟器功能支持，值得進一步探討。

熱射病最重要的臨床表現(xiàn)為高熱、無汗伴意識障礙，患者發(fā)病3 h內(nèi)實驗室指標(biāo)往往未表現(xiàn)出顯著異常，而后期實驗室指標(biāo)嚴(yán)重異常可能提示患者已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂和主要臟器功能損傷。目前臨床醫(yī)師給予熱射病患者CBP治療的指征多依據(jù)實驗室檢查和主要臟器功能狀態(tài)，可能已經(jīng)延誤了CBP治療的最佳時機。我院此次成功救治7名熱射病戰(zhàn)士，CBP治療依據(jù)的指征是患者出現(xiàn)高熱伴有意識障礙的臨床表現(xiàn)，而無需等待肌酸激酶、肝腎功能等實驗室指標(biāo)顯著異常。

由于熱射病發(fā)病機制極其復(fù)雜，且此次我院救治的病例樣本量仍偏少，CBP治療作為該病早期重要的治療手段，其早期應(yīng)用的時機及臨床指征還有待更多臨床觀察和動物實驗研究。

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（2015-08-11收稿 2015-09-14修回）

（責(zé)任編輯 張亞麗）

Application of continuous blood purifcation on early treatment of heat stroke soldiers

NI Jun1, XIE Guoqi2, SU Feng2, YANG Wei3, WANG Jinbo4, TIAN Xikui5, LI Jun2, LIU Dexi2, and YAO Desheng6. 1. Department of Nephrology, 2. Hospital Administration Office, 3. Intensive Care Unit, 4. Department of General Surgery, 5. Department of Emergency, 6. Department of Respiratory Medicine, No.371 Central Hospital, Chinese People’s Liberation Army, Xinxiang 453000, China

Clinical effect of continuous blood purification （CBP） on early treatment of heat stroke soldiers was retrospectively summarized by the author, and the timing and clinical indications of CBP early treatment were explored. Early treatment effects significantly on the prognosis of heatstroke patients; early application indications of CBP should not be confined to the changes in laboratory indexes, hyperpyrexia with consciousness disturbance may be better reference indexes.

continuous blood purification ; heat stroke; consciousness disturbance; hyperpyrexia

R459.7

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.10.010

倪 軍，碩士，副主任醫(yī)師，

E-mail：Kouzhong110@163.com

453000 新鄉(xiāng)，解放軍371中心醫(yī)院：1.腎內(nèi)科，2.院辦，

3.重癥監(jiān)護室，4.普外科，5.急診科，6.呼吸內(nèi)科