風(fēng)險(xiǎn)管理在防范院前急救醫(yī)患糾紛中的應(yīng)用

王 鑫，崔曉麗

風(fēng)險(xiǎn)管理在防范院前急救醫(yī)患糾紛中的應(yīng)用

王 鑫，崔曉麗

目的探討風(fēng)險(xiǎn)管理在防范院前急救醫(yī)患糾紛中的應(yīng)用。方法北京急救中心自2014年對(duì)院前急救醫(yī)患糾紛實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，評(píng)估和識(shí)別院前急救過(guò)程中可能引起醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)因素，并分析實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后的醫(yī)患糾紛事件、風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生次數(shù)及電話回訪滿(mǎn)意率。結(jié)果實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，2014年投訴量明顯低于2013年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.181，P=0.007）；造成醫(yī)患糾紛最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素是醫(yī)方風(fēng)險(xiǎn)因素，2013年61起（58.10%），2014年27起（44.26%）；其次為社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素，2013年28起（26.67%），而2014年22起（36.07%）。2014年電話回訪滿(mǎn)意率高于2013年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.357, P=0.021）；其中針對(duì)醫(yī)療行為和處置措施的不滿(mǎn)意事件分別下降了52.63%和24.00%。結(jié)論風(fēng)險(xiǎn)管理能有效減少院前急救的醫(yī)患糾紛事件，提高急救人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，有利于減少院前急救中醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生。

風(fēng)險(xiǎn)管理；院前急救；醫(yī)患糾紛

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013-01-01至2013-12-31，北京急救中心院前共接診108 141例患者，受理醫(yī)患糾紛投訴105起（0.10%），引起醫(yī)療法律訴訟1例。北京急救中心2014年起對(duì)院前急救醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別，并通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)防措施，提高院前急救過(guò)程中醫(yī)患糾紛防范能力。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別 對(duì)院前急救醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理的第一步，即評(píng)估和識(shí)別院前急救過(guò)程中可能引起醫(yī)患糾紛的所有風(fēng)險(xiǎn)因素，找出造成患者和家屬對(duì)院前急救過(guò)程和結(jié)果產(chǎn)生異議，對(duì)急救工作人員服務(wù)

風(fēng)險(xiǎn)即實(shí)際結(jié)果與預(yù)期結(jié)果的偏差[1]。在院前急救醫(yī)患糾紛中，表現(xiàn)為患者和家屬對(duì)院前急救醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意程度，與預(yù)期的滿(mǎn)意差距越大，意味著風(fēng)險(xiǎn)越高。也就是說(shuō)，醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，是患者和家屬對(duì)急救過(guò)程和結(jié)果不滿(mǎn)意，從而引發(fā)的一系列賠償或追責(zé)問(wèn)題。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平的逐步提高，對(duì)院前急救服務(wù)水平要求也越來(lái)越高。但由于院前急救場(chǎng)所的開(kāi)放性和復(fù)雜性、院前急救醫(yī)療處置的專(zhuān)業(yè)性和局限性、意外性傷害和突發(fā)性疾病病情變化的不可預(yù)測(cè)性，在急救工作人員救治患者時(shí)，醫(yī)患雙方更容易產(chǎn)生分歧，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)的增加。因此需對(duì)造成院前急救醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)因不滿(mǎn)意的潛在原因，主要分為以下幾個(gè)因素：（1）社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素，包括規(guī)章制度、急救車(chē)輛、設(shè)備等管理方面的問(wèn)題；（2）患方風(fēng)險(xiǎn)因素；（3）醫(yī)方風(fēng)險(xiǎn)因素，包括3個(gè)方面，①技術(shù)和管理風(fēng)險(xiǎn)因素。由于規(guī)章制度、急救車(chē)輛、設(shè)備等管理出現(xiàn)問(wèn)題導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的增加。②道德風(fēng)險(xiǎn)因素。由于醫(yī)務(wù)人員主觀不良言語(yǔ)和行為導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的增加。③心理風(fēng)險(xiǎn)因素。由醫(yī)務(wù)人員心理原因?qū)е嘛L(fēng)險(xiǎn)的增加。（4）疾病自身風(fēng)險(xiǎn)因素，院前急救的對(duì)象多為意外性傷害和突發(fā)性疾病，自身風(fēng)險(xiǎn)性較高；院前急救醫(yī)療處置手段有一定局限性，治療和搶救效果與院內(nèi)存在一定差距，也是引起醫(yī)患糾紛的重要原因。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)防措施

1.3.1 提高急救工作人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和道德水準(zhǔn)

通過(guò)案例教學(xué)、法律專(zhuān)題培訓(xùn)等多種形式拓寬急救工作人員法律知識(shí)層面，強(qiáng)化法律和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，明確處理醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，要求急救工作人員自覺(jué)維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益；開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)評(píng)比活動(dòng)，倡導(dǎo)嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作作風(fēng)，并對(duì)表現(xiàn)突出人員進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)；加強(qiáng)黨風(fēng)廉政和紀(jì)律檢查監(jiān)督工作，嚴(yán)查習(xí)慣性違規(guī)和違紀(jì)行為。

1.3.2 強(qiáng)化急救工作人員溝通能力和心理素質(zhì) 醫(yī)患關(guān)系的融洽是減少醫(yī)療糾紛的前提[2]。開(kāi)展急救人員溝通能力學(xué)習(xí)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)交流，重視患者和家屬的提問(wèn)，注意溝通方式和語(yǔ)氣，多進(jìn)行心理安慰，使用規(guī)范化用語(yǔ)和通俗用語(yǔ)，避免專(zhuān)業(yè)性過(guò)強(qiáng)的詞匯，提高自身親和力，減少因溝通不暢導(dǎo)致的投訴和糾紛；進(jìn)行急救人員心理疏導(dǎo)和急救現(xiàn)場(chǎng)模擬情景教學(xué)，提高急救人員重大災(zāi)害事故的處置能力和心理承受能力。

1.3.3 規(guī)范流程與環(huán)節(jié)管理，狠抓制度落實(shí) 完善《北京120急救網(wǎng)絡(luò)院前急救管理規(guī)章制度》，修訂《北京120急救網(wǎng)絡(luò)突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案》，堅(jiān)持規(guī)范管理，定期總結(jié)分析并通報(bào)急救工作量、工作質(zhì)量及工作效率情況。嚴(yán)格落實(shí)“三基三嚴(yán)”工作要求，建立急救藥品、設(shè)備、車(chē)輛等各項(xiàng)交接和檢查記錄臺(tái)賬。嚴(yán)格醫(yī)療文書(shū)的填寫(xiě),及時(shí)向患者和家屬履行處置措施、患者病情發(fā)展變化、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)等告知義務(wù)，必要時(shí)簽署知情同意書(shū)。

1.3.4 定期開(kāi)展人員培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平 開(kāi)展了急救從業(yè)人員崗前培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)、專(zhuān)題培訓(xùn)、航空救援培訓(xùn)和骨干培訓(xùn)等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，病歷、死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)等書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，組織院前突發(fā)事件應(yīng)急演練。開(kāi)展病例書(shū)寫(xiě)、心電圖大賽等評(píng)比活動(dòng)，鼓勵(lì)學(xué)術(shù)交流，提高急救人員業(yè)務(wù)能力。加大急救骨干人才培養(yǎng)力度，開(kāi)設(shè)國(guó)際創(chuàng)傷生命支持、基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)心血管生命支持培訓(xùn)。

1.3.5 加強(qiáng)急救工作宣傳力度，正確引導(dǎo)公眾輿論

公開(kāi)急救轉(zhuǎn)運(yùn)原則、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，在急救車(chē)醒目位置張貼價(jià)目表。利用網(wǎng)站、微博、微信和媒體等多種渠道宣傳急救工作模式和急救知識(shí)，加深患者對(duì)院前急救工作性質(zhì)、服務(wù)范圍、工作程序和收費(fèi)體系的理解和認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)患者和家屬配合急救人員，維護(hù)院前急救工作秩序。

1.4 電話回訪 成立電話回訪組，120指揮調(diào)度信息系統(tǒng)記錄的患者或家屬撥打急救電話，包括患者姓名、性別、年齡、現(xiàn)場(chǎng)地址、呼叫電話、主訴病癥、所調(diào)派急救車(chē)輛、聯(lián)系方式等，每周隨機(jī)抽取1個(gè)月內(nèi)使用急救車(chē)的患者，由專(zhuān)職電話回訪人員撥打電話對(duì)其進(jìn)行回訪，針對(duì)急救人員醫(yī)療行為、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療收費(fèi)、處置措施和急救反應(yīng)時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者僅需回答“是”或“否”，并對(duì)不滿(mǎn)意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，每周需撥打500個(gè)有效電話，如遇到關(guān)機(jī)、停機(jī)等無(wú)法進(jìn)行回訪的情況視為無(wú)效電話。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及其構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 風(fēng)險(xiǎn)管理前后醫(yī)患糾紛事件比較 自實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施后，北京急救中心2014年1-12月共接診96 381例患者，受理醫(yī)患糾紛投訴61起，未形成醫(yī)療法律訴訟，投訴率下降了61%，與2013年投訴量相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.181，P=0.007）。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)管理前后風(fēng)險(xiǎn)因素比較 造成醫(yī)患糾紛最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素是醫(yī)方風(fēng)險(xiǎn)因素，2013年61起（58.10%），2014年27起（44.26%）；其次為社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素，2013年計(jì)28起（26.67%），而2014年為22起（36.07%）；第三為患方風(fēng)險(xiǎn)因素，2013年計(jì)14起（13.33%），2014年降低至10起（16.04%），見(jiàn)表1。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)管理前后電話回訪滿(mǎn)意率比較 2013年共有26 500例患者或家屬接受電話回訪，發(fā)生患者和家屬不滿(mǎn)意事件86件，滿(mǎn)意率為99.67%；2014年共有26 000名患者或家屬接受電話回訪，采取風(fēng)險(xiǎn)防范措施后，回訪不滿(mǎn)意事件57件，滿(mǎn)意率上升至99.78%，2014年滿(mǎn)意率高于2013年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.357, P=0.021）。其中針對(duì)醫(yī)療行為和處置措施的不滿(mǎn)意事件分別下降了52.63%和24.00%。見(jiàn)表2。

表1 北京急救中心實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后醫(yī)患糾紛發(fā)生起數(shù)比較 （n；%）

表2 北京急救中心實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后電話回訪不滿(mǎn)意事件比較 （n；%）

3 討 論

20世紀(jì)90年代末，對(duì)醫(yī)患糾紛的研究文獻(xiàn)數(shù)量大幅度持續(xù)增加，醫(yī)患糾紛也日益成為社會(huì)焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題[3]。因其他的風(fēng)險(xiǎn)因素具有不確定和不可受控的特點(diǎn)，所以筆者所在急救中心采取的風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)防措施主要是針對(duì)降低醫(yī)方風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，醫(yī)患糾紛事件明顯下降，患者和家屬對(duì)急救醫(yī)療行為、急救人員處置措施和急救醫(yī)療收費(fèi)的滿(mǎn)意率明顯上升，究其根源是由于急救工作的特殊性導(dǎo)致了患者和家屬對(duì)急救醫(yī)療效果、處置結(jié)果及收費(fèi)等政策的不滿(mǎn)，表現(xiàn)為：（1）工作環(huán)境復(fù)雜。如野外事故現(xiàn)場(chǎng)混亂嘈雜、安全性差，一般只能就地施救；某些患者家中狹窄逼仄、燈光昏暗；轉(zhuǎn)運(yùn)途中顛簸不堪，急救車(chē)內(nèi)空間狹小。（2）醫(yī)療手段有限。院前急救醫(yī)療工作并非是醫(yī)學(xué)急救的全過(guò)程，屬于在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者常見(jiàn)病和意外傷害等癥狀進(jìn)行初步診斷、對(duì)癥處理和生命支持的救治前期階段，急救車(chē)裝載的設(shè)備和器材均屬于基礎(chǔ)性、便攜性設(shè)備，可采取的診斷和救治手段十分有限，較院內(nèi)急救有更大的不確定性和受限性。（3）患者病情多樣。院前急救的患者病情復(fù)雜多變、年齡不一、病情變化中交織多種因素，涉及各類(lèi)臨床學(xué)科，有的甚至生命垂危，在短時(shí)間內(nèi)快速進(jìn)行初步診斷、處置和轉(zhuǎn)運(yùn)的困難較大，結(jié)果不可預(yù)測(cè)。（4）工作流程特殊。院前急救不同于院內(nèi)日常就診，患者使用的頻率較低，一般群眾對(duì)急救流程和服務(wù)范圍缺乏了解。（5）工作內(nèi)容繁復(fù)。急救人員行使醫(yī)療行為時(shí)，需兼顧現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境勘察、秩序協(xié)調(diào)、信息上報(bào)、病情溝通、政策介紹及費(fèi)用收取等工作，比院內(nèi)醫(yī)師擔(dān)負(fù)更多工作內(nèi)容。（6）社會(huì)影響力大。院前急救工作者處置突發(fā)意外災(zāi)害事故時(shí)，在院外單兵作戰(zhàn)，直接受社會(huì)群眾和患者家屬監(jiān)督，甚至?xí)忻襟w對(duì)醫(yī)師的救治和轉(zhuǎn)運(yùn)等行為進(jìn)行相關(guān)報(bào)道，易給急救人員帶來(lái)心理壓力。

受于急救工作機(jī)制體制的限制，急救工作的發(fā)展與患者越來(lái)越高的需求不匹配的矛盾始終存在，如忽視交通狀況等客觀因素，認(rèn)為急救車(chē)到達(dá)不及時(shí)；不了解急救派車(chē)流程和急救資源的稀缺性，濫用急救資源等情況比較普遍。同時(shí)，急救人員的服務(wù)意識(shí)也有待進(jìn)一步提高，在忙于救治患者時(shí)，個(gè)別急救人員來(lái)不及或疏于與家屬詳細(xì)溝通患者病情；有的言語(yǔ)急切，使用簡(jiǎn)短、命令式語(yǔ)句等，都是造成醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的潛在原因。在今后的風(fēng)險(xiǎn)管理中，就是要針對(duì)院前急救特點(diǎn)和醫(yī)患矛盾重點(diǎn)，繼續(xù)完善風(fēng)險(xiǎn)控制措施，用前瞻性的思維進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，消除和減少風(fēng)險(xiǎn)因素的危害性。（1）使用轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)策略。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度對(duì)轉(zhuǎn)移醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療責(zé)任心理壓力，維護(hù)患方合法權(quán)益有重要作用[4]。開(kāi)展急救人員醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)全覆蓋工作，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)，由保險(xiǎn)公司介入調(diào)解和賠付，變被動(dòng)“賠償”為主動(dòng)“支付”，減輕了醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的不良后果。在急救處置工作中，與患者簽訂《知情同意書(shū)》或免責(zé)約定，對(duì)患者病情介紹、采取救治措施、疾病不可預(yù)知性、轉(zhuǎn)送醫(yī)院等內(nèi)容進(jìn)行書(shū)面告知和約定，避免由此造成的風(fēng)險(xiǎn)危害。（2）建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系。在院前醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)防范中不能忽略任何一個(gè)環(huán)節(jié)，要實(shí)施全程監(jiān)控。即建立有效的院前醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組，明確各部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)管理職責(zé)，遇到糾紛苗頭的事件，根據(jù)不同預(yù)警級(jí)別，及時(shí)向風(fēng)險(xiǎn)管理小組不同層級(jí)進(jìn)行報(bào)告[5]，并采取相應(yīng)措施。還要及時(shí)發(fā)現(xiàn)在院前急救過(guò)程中新出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾要點(diǎn)，或預(yù)先制訂的預(yù)案和處理辦法因外部環(huán)境等原因不再適用于實(shí)際情況等現(xiàn)象，不斷對(duì)新的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)重新行識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，形成一個(gè)連續(xù)循環(huán)的監(jiān)督控制鏈條。

風(fēng)險(xiǎn)雖然不可避免，但通過(guò)有效風(fēng)險(xiǎn)管理是可以降低院前急救中事故的發(fā)生，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低，減少其所帶來(lái)的損失[6]。在采取相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施后，急救人員提高風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)防范意識(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)可能造成投訴或不滿(mǎn)意的事件，能及時(shí)采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)格落實(shí)出車(chē)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，減少和避免器械攜帶不全等差錯(cuò)發(fā)生；通過(guò)心理、溝通培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)交流，急救人員的心理素質(zhì)、溝通能力和告知義務(wù)執(zhí)行度有所提高，避免了患者和家屬的誤解；通過(guò)公示、宣傳等手段，提高公眾對(duì)急救工作流程和特殊性的理解，醫(yī)患雙方對(duì)急救工作認(rèn)知差異造成的誤會(huì)大大降低，患者和家屬配合急救工作的意愿有所提高，對(duì)急救人員服務(wù)態(tài)度的投訴次數(shù)明顯下降。

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（2015-08-13 收稿 2015-09-08 修回）

（責(zé)任編輯 潘奕婷）

Application of risk management in preventing medical dispute of prehospital emergency care

WANG Xin and CUI Xiaoli. Hospital Adminstration Office. Beijing Emergency Medical Center, Beijing 100031, China

ObjectiveTo discuss the application of risk management in preventing prehospital medical dispute.MethodsSince 2014, risk management had been implemented by Beijing emergency medical center for prehospital medical dispute. Risk factors that may result in medical dispute in pre-hospital care process was estimated and recognized. Frequency of medical dispute events, risk factor occurrence and call back satisfaction rates before and after the implementation of risk management were analyzed.ResultsAfter implementing the risk management plan, the complaint rate was lower in 2014 than in 2013, and the difference was statistically significant（χ2=7.181，P=0.007）; the main causal factor of medical dispute was derived from hospital risk, 61 cases in 2013 （58.10%） and 27 cases in 2014 （44.26%）; the secondary was the social risk factor, 28 cases in 2013（26.67%） and 22 cases in 2014 （36.07%）; call back satisfaction rate was higher in 2014 than in 2013, and the difference was statistically significant（χ2=5.357, P=0.021）. Among them, dissatisfaction events of medical behavior and treatment measure were reduced by 52.63% and 24.00% respectively.ConclusionsBy utilizing the risk management, prehospital medical dispute events can be decreased, first-aid personnel’s risk prevention awareness can be raised, and it’s also beneficial to prevent medical dispute event during prehospital emergency care.

risk management; prehospital emergency; medical dispute素進(jìn)行合理評(píng)估，建立完善的醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)，以提升院前急救工作運(yùn)行質(zhì)量和效率，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和解決能力，提高患者的滿(mǎn)意率，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

C912.6

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.10.004

王 鑫，本科學(xué)歷，助理研究員，E-mail: liechichi@163.com

100031，北京急救中心院辦