兒科醫生教你：如何向醫生陳述病情

家長帶寶寶去醫院就診，或者在網上和講座后咨詢問題，常常因為不能準確、全面地陳述病情，而得不到滿意的回答。尤其在醫院就診時，醫生面對后面眾多患兒排隊等待就診的壓力，一般沒有工夫去仔細追問，因此要想達到更好的就診效果，家長還是要自己掌握一些技巧。

四步走，讓陳述有的放矢

第一步：簡明扼要地告訴醫生帶寶寶就診的最主要原因（患兒感受最痛苦或最明顯的癥狀和體征）和疾病持續的時間，比如：“咳嗽、發熱3天”；“膿血便3天，伴發熱2天”。

第二步：敘述病史

1.寶寶的年齡，包括月齡，如果是新生兒應該說明日齡。必要時，還要告訴醫生寶寶出生時的環境，比如出生的醫院、出生時的狀況，有助于加深醫生的了解。

2. 告知醫生寶寶的體重、身長、頭圍、前囟情況等，有助醫生計算奶量或給藥劑量，或是判斷相應年齡段應該達到的發育水平。

3.比較詳細地敘述發病的經過：包括發病的起因，飲食情況（奶量、輔食），全身癥狀，大小便情況，病情的輕重，發展過程，去過的醫院，當時大夫診治的情況，用過的藥物。

第三步：敘述既往史

1.概括說說寶寶與病情相關的既往情況，以因發熱前去就診為例，之前有沒有發熱過，最近的發病情況以及最近一次預防接種的情況等。

2.小嬰兒還需要特別敘述一下這些情況：孩子出生前后的情況，包括：媽媽的胎次，此胎寶寶的產次，生產時的宮內情況，出生體重，生后有無窒息或搶救。生后開奶時間，現在吃什么奶，添加輔食的情況，有沒有添加保健藥等等。

第四步：敘述家族史

1.有關此病的家族情況及所接觸環境情況（遺傳病、傳染病、環境污染等）。

2.有的患兒還需要了解：籍貫、現居住地、種族、民族，因為有的疾病與地區和種族、民族有關。

實戰舉例：

1.發燒，咳嗽3天

孩子8個月，3天前開始發燒，當時體溫（腋下）38.9℃。咳嗽，有痰，且一天比一天重。昨天因體溫39.5℃去兒童醫院看急診，大夫檢查后，說：肺里有少量的濕羅音。驗血常規，說白血球高。拍胸片后診斷為肺炎。給了頭孢拉定干混懸劑、小兒急支糖漿和泰諾林糖漿治療，但高熱不退，夜間咳嗽，以至于不能安睡。自生病以來食欲減退，原來每天吃800毫升的×××配方奶，兩頓混有蔬菜和魚、蝦肉的米糊和爛面條，現在每天只吃400～500毫升的奶，拒吃輔食。現大小便正常。

平時孩子身體健康，按時接種國家計劃內的疫苗。家里人也很健康，近期沒有去過公共場合，也沒有與外人接觸過。

2.全身皮膚持續性黃染20天

男孩，23天。出生第3天發現臉部發黃，以后軀干和四肢皮膚逐漸出現黃染，顏色比較鮮亮。生后當天排胎便，第3天大便轉黃。尿色黃，染尿布。醫生經皮測膽是26，經檢查認為是生理性黃疸，進行藍光照射治療，每天8小時，進行3天后皮膚黃染減退。孩子出生后一周出院。孩子精神好，吃奶好，但顏面部黃疸一直沒有消退，所以來醫院看看。

孩子是第一胎、第一產，足月順產兒，出生后無窒息并在生后半小時內開奶，現純母乳喂養，按需哺乳，大小便正常。已接種卡介苗、乙肝疫苗第一針。

父母身體健康，籍貫北京，現居住上海。

以上的敘述比較簡單，不像醫生寫病歷那樣詳細復雜，更簡單一些的病可能按照四步原則，從前到后地敘述，也不一定完全敘述到最后一步，但是家長心中有了這個敘述主線，醫生就可以比較清晰又簡要地了解到最主要的信息，從而把有限的時間利用好，這樣醫生后面的檢查和追問也會有所側重，有助于取得更好的診斷和治療效果。

作者簡介：張思萊，原北京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院兒科主任、主任醫師，原衛生部“兒童早期綜合發展項目”的專家組成員。不僅有豐富的兒科臨床經驗，在嬰幼兒早期教育及心理學方面也有獨到的研究。