老年冠心病病人CGA護理的效果觀察

韓 靜，屈海宏

心血管疾病在慢性病患病率中居首位。預計到2030年，心血管疾病將繼續成為單個首要死因，名列公共衛生問題的榜首［1，2］，因此提高心臟康復效果至關重要。心臟康復是指病情急性發作得到控制以后的治療，以增加心肌側支循環、改善心臟供血、恢復心臟功能、控制危險因素、降低復發率為最終目的，系統的心臟康復可以促進和恢復病人健康，提高生活質量［3］。近年來老年綜合評估（CGA）在國外廣泛應用，它從全面醫療、軀體功能、認知心理功能及社會、環境因素多維度檢測評估老年人健康水平，從而制定一套可行的治療護理計劃工具［4］。本研究將CGA護理模式應用于住院的老年冠心病病人，探討其應用效果。

1 對象與方法

1．1 對象 經醫院倫理委員會批準，選取2012年1月─2013年6月在我院心內科住院的≥60歲的老年冠心病（CHD）病人143例，所有病例的診斷符合國際心臟學會和協會（ISFS）及世界衛生組織（WHO）臨床診斷標準。排除標準：①無照顧者；②重度癡呆及精神語言溝通障礙者；③病人或照顧者有一方無參加此項研究意愿者；④伴其他不可逆的嚴重并發癥或急危重癥、疾病晚期致長期臥床者；⑤心功能Ⅳ級，入院5d后癥狀仍無緩解；⑥急性心肌梗死者。143例病人中，男53例，女90例，年齡60歲～94歲（73．90歲±8．15歲），病程5年～22年（10．9年±5．3年）。合并癥主要為高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺炎、心功能不全、腦梗塞等。將所有病人隨機分為CGA組74例與對照組69例，兩組病人在性別、年齡、病程、經濟收入、文化程度、并發癥與合并癥等方面比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 根據心內科特點整合心內科CGA量表，內容包括：日常生活能力評估（ADL與IADL）、情緒狀態評估（老年抑郁量表GDS）、認知評估（蒙特利爾認知評估量表 MoCA）、營養評估（簡易營養評估表MNA）、尿失禁評估（國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表ICI－Q－SF）［5］、跌倒墜床與壓瘡風險評估，整合量表排版為簡潔易懂、易于填寫翻閱的心內科CGA手冊，均經過兩名以上心血管與老年科專家的審核指導與修改。兩組病人入院后均按心內科疾病護理常規進行專科護理，給予口服及靜脈輸注擴血管、活血化瘀、抗血小板聚集、降低心肌耗氧量藥物及其他常規對癥治療，入院當天進行科室入院病人普適評估。入院1d～5dCGA組利用CGA手冊繼續完成老年綜合評估，同時建立CGA檔案，檔案包括一般醫學資料、臨床疾病資料、CGA手冊等內容，CGA檔案入病人病歷，在出院時取出存檔。入院1d～3d兩組均開始制定護理計劃，CGA組將老年綜合評估結果納入護理問題、護理目標，集中與個性宣教相結合，實施針對性的護理措施與評價，書面護理計劃全部入病歷。責任護士負責評估，各組護理責任組長及研究者負責質量控制。

1．3 評價指標 ①心臟不良事件：急性心肌梗死、心律失常、心衰等。②冠心病危險因素：主要為血壓、低密度脂蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白、體重指數、吸煙、康復運動等方面。根據最新美國心臟康復和二級預防指南與慢性冠心病管理中國共識，各主要危險因素控制達標標準：吸煙為戒煙，包括被動吸煙；血壓（BP）＜140／90mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）＜2．6mmol／L；空腹血糖（FBG），根據病情及適當的降糖治療達到正常水平（如老年糖尿病病人可據病情達10mmol／L以下）；糖化血紅蛋白（HbAlc）＜7%；體重指數（BMI）1 8．5～24．9；運動為至少每周5d，運動時間至少30min，加上兩天的抗阻力運動（鍛煉肌肉）。于入院及出院時進行數據收集。③醫學應對方式，調查問卷（MCMQ）由Feifel等編制，沈曉紅等［6］翻譯成中文，中文修訂版20個條目，信效度良好，分面對、回避和屈服3個維度，各條目按1級～4級計分，其中8個條目為反評計分：1分、4分 、9 分 、10 分 、12 分 、13 分、18 分、19 分。 適 于各類疾病病人，尤其慢性病病人。④住院天數及住院費用。

1．4 統計學方法 采用SPSS 20．0統計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2．1 兩組住院期間心臟不良事件發生情況比較 結果顯示，與對照組比較，CGA組夜間心絞痛或心前區不適復發例數明顯較少，全天發作例數亦低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．01），除心絞痛與心前區不適癥狀外，其他心臟不良事件比較，對照組病人更易發生心臟不良事件，差異有統計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組住院期間發生心臟不良事件比較 例（%）

2．2 兩組不同干預時間冠心病危險因素控制達標情況比較 結果顯示，入院時兩組在血壓、低密度脂蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白、體重指數、戒煙、康復運動等方面比較差異無統計學意義（P＞0．05）；出院時CGA組在血壓、低密度脂蛋白、康復運動方面達標率有所提高，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

2．3 兩組干預后MCMQ評分比較 干預后兩組在面對、回避維度比較，差異有統計學意義（P＜0．01），CGA組更能采取積極面對方式，回避應對方式有所改善；屈服維度差異無統計學意義（P＞0．05），見表3。

2．4 兩組住院天數與住院費用比較 結果顯示，與對照組比較，CGA組入住CCU天數、平均住院天數均減少，差異有統計學意義（P＜0．05）；兩組平均住院費用比較差異無統計學意義（P＞0．05）。見表4。

表2 兩組不同干預時間冠心病危險因素控制達標情況比較 例（%）

表3 兩組干預后MCMQ評分比較（±s） 分

表3 兩組干預后MCMQ評分比較（±s） 分

69 17．32±4．26 16．81±2．65 6．97±3．36 CGA組 74 19．49±3．76 13．88±2．77 7．74±3．45 t值 －3．221 6．457 －1．組別 例數 面對 回避 屈服對照組344 P 0．002 0．000 0．181

表4 兩組住院天數與住院費用比較（±s）

表4 兩組住院天數與住院費用比較（±s）

組別 例數 入住CCU天數d住院天數d住院費用元69 3．33±1．99 14．98±5．59 4 467．09±255．26 CGA組 74 2．67±1．51 11．81±3．61 4 192．50±242．14 t值 1．999 3．606 0．對照組781 P 0．048 0．000 0．437

3 討論

3．1 CGA護理模式可降低CHD病人心臟不良事件的發生 研究顯示，CGA組心絞痛或心前區不適發作率明顯降低，發生心力衰竭、心律失常、急性心肌梗死等較少。心臟不良事件是指突發的與心臟有關的病變，包括新出現的急性心肌梗死、頑固性心絞痛、心力衰竭、室性心律失常等［7，8］。CHD病人入院后正常生活規律被打亂，環境陌生，缺乏安全感，加之頻繁的治療與護理操作，加重病人焦慮；另外硝酸酯類藥物需長時間緩慢泵入、應用利尿藥物減輕心臟負擔后而引起的反復排尿等使老年綜合征或老年問題應激性加重，這些生理心理上的變化極易誘發心律失常、心肌梗死等心臟不良事件的發生，CGA組經過有針對性的系統干預，個體與集體形式相結合，加之病人和家屬自我管理能力提高等，降低了心臟不良事件的發生。

3．2 CGA護理模式可較好控制CHD危險因素 研究顯示，CGA組出院時在血壓、低密度脂蛋白、康復運動方面達標率高于對照組；這與入院時就將冠心病危險因素培訓作為治療護理內容及出院后康復隨訪指導加上康復日記的自我管理督促，病人自我管理、服藥依從性、家庭支持能力加強密切相關。研究發現，戒煙、控制高血壓及血脂異常、限制肥胖、適度增加運動、積極治療焦慮抑郁等是減低心臟病繼發心肌梗死和死亡的關鍵［9］。本研究將冠心病危險因素作為健康教育重點培訓項目，以行為改變理論為指導，鼓勵照顧者參與，監督病人，從血壓、血脂、血糖、體重、戒煙、康復運動等各方面進行指導，糾正老年CHD病人入院后非左即右的康復誤區（左，即癥狀稍一改善，就進行非科學性的活動，導致突然活動耐力增加出現繼發性心臟不良事件；右，即因病過度保護性活動限制，增加墜積性肺炎、肢體肌力減退、排便困難或便秘、壓瘡、食欲營養下降、心理緊張抑郁的潛在危險），較好控制冠心病危險因素［10］。

3．3 CGA護理模式可改善CHD病人疾病應對方式疾病應對方式是冠心病病情發展和治療的重要因素［11］。隨著照顧者接受培訓與宣教后，更加理解病人的癥狀與感受，提升了病人的家庭與社會支持度，使老年CHD病人對疾病的應對方式發生了變化，結果顯示，老年冠心病病人在疾病面對、回避兩種應對方式有明顯變化，積極應對疾病能力明顯增強，回避應對相對改善，可促進疾病恢復與治療依從性的提高。

3．4 CGA護理模式可縮短CHD病人入住CCU時間及平均住院時間 研究結果顯示，CGA護理模式可縮短CHD病人入住CCU及平均住院時間。住院時間是反映CGA護理模式在住院期間干預效果的客觀指標。在常規治療護理基礎上，增強CGA所發現問題的個性化重點干預，注重整體護理計劃，有目標、有措施、有評價，使病人病情早日穩定，可以早日轉出CCU，加之病人和家屬自我管理能力提高，保健意識、疾病相關知識增強，減少了疾病復發的危險因素，促進疾病的恢復，縮短了平均住院時間。

［1］ 心血管疾病實況報道第317號［EB／OL］．［2013－03－07］．http：／／www．who．int／mediacentre／factsheets／fs317／zh／．

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［5］ 宋岳濤．老年綜合評估［M］．北京：中國協和醫科大學出版社，2012：2－5．

［6］ 沈曉紅，姜乾金．醫學應對方式問卷中文版701例測試報告［J］．中國行為醫學科學，2000，9（1）：18－20．

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［11］ Yohannes AM，Yalfani A，Doherty P，etal．Predictors of drop－out from an outpatient cardiac rehabilitation programme［J］．Clin Rehabil，2007，21（3）：222－229．